黃展華，周代君，鄧忠良 (.廣西平南縣第二人民醫(yī)院骨科，廣西平南 5707;.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅4隊(duì)，重慶 40008;.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 40000)

臨床上，若踝部和小腿的軟組織受到損傷，并且周圍皮膚 的條件也較差，無(wú)法使用附近的皮瓣進(jìn)行推移，若同時(shí)伴有主要供血血管受傷，吻合血管的游離皮瓣的移植也很難施行。交腿皮瓣移植法可以使對(duì)側(cè)小腿或者踝部創(chuàng)面被覆蓋，不用把脛后血管切斷，從而保存了健側(cè)的脛后動(dòng)脈［1-2］。研究人員通過(guò)采用這種治療方法，對(duì)20例膝內(nèi)外側(cè)皮膚組織嚴(yán)重缺損進(jìn)行治療，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例，男10例，女10例，年齡18～60歲，平均32.6歲。其中創(chuàng)傷14例，慢性潰瘍5例，皮膚血管瘤1例，病灶清除后全部伴有鋼板或脛骨外露，皮膚缺損面積最小為7.5 cm×4.5 cm，最大為17.5 cm ×6.5 cm。

1.2 方法

以體表投影為軸脛后動(dòng)脈對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，在小腿的中下部位三分之一的交界處，以這個(gè)交界處為中心，因?yàn)檫@個(gè)皮瓣的活動(dòng)度比較小，所以皮瓣切取的范圍應(yīng)該要大于受損部位2.5～4 cm。先切開皮瓣的前面，然后到深筋膜的下面，在深筋膜下進(jìn)行皮瓣游離，可見到在比目魚肌和趾長(zhǎng)屈肌之間有2～4條筋膜皮支穿出脛后動(dòng)脈。通常皮動(dòng)脈直徑0.5～1.5 mm，蒂長(zhǎng)20～30 mm。切取的范圍可以根據(jù)皮動(dòng)脈的分布適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。然后再在皮瓣的后邊將皮膚切開，將皮瓣掀起，兩邊的脛骨和肌間隙會(huì)師，在表皮皮膚脛骨分離的時(shí)候，一定要注意保護(hù)好骨膜。至此，皮瓣游離完成。皮瓣制備之后，需要做蒂部與供區(qū)的縫合和植皮，首先要縫合蒂部的皮膚，使它形成皮管，這樣可以避免過(guò)度的牽拉血管，游離植皮覆蓋適用于后側(cè)縫合困難的人，中厚皮片游離植皮是在供區(qū)，受傷的皮膚要徹底的清理創(chuàng)傷，修復(fù)和固定受損傷的骨頭和肌腱。手術(shù)中，根據(jù)皮瓣游離后的活動(dòng)度調(diào)整雙側(cè)下肢的位置，如果張力太大或者覆蓋創(chuàng)面很困難，就可以用脛后的血管為蒂，做成順行或者逆行的皮瓣。手術(shù)結(jié)束后，兩側(cè)的小腿都要使用彈力繃帶固定住，并且要注意壓瘡的產(chǎn)生。3周后斷蒂。

2 結(jié)果

有13例皮瓣全部成活;因皮瓣下積血、縫合的張力過(guò)大而出現(xiàn)的靜脈回流障礙，經(jīng)過(guò)及時(shí)的換藥，并且采取將部分的縫線拆除、積血引流等措施后，創(chuàng)面已經(jīng)愈合。在2～18個(gè)月的隨訪中，恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)的有9例，皮瓣質(zhì)地很好，很耐磨壓。跟部軟組織缺損的有3例，位于跟后部有2例，位于足跟底部的有1例，在隨訪的過(guò)程中，都沒(méi)有發(fā)生潰瘍，外形也很好，沒(méi)有臃腫，也不需要再做修薄整形手術(shù)。有4例受傷的面太大，因?yàn)樵谧銎ぐ昵腥〉臅r(shí)候出現(xiàn)了感覺(jué)障礙，但是對(duì)供區(qū)沒(méi)有特別明顯的影響。

3 討論

如果關(guān)節(jié)缺損發(fā)生于小腿下段、腳踝處及足部的軟組織等處，緊急處理常不宜開展;若缺損處附近的皮膚條件很差或者附近的血管有損傷，則處理難度較大;若創(chuàng)傷處覆蓋不全面，則對(duì)深部組織的修復(fù)較為困難，常難以愈合［3］。皮瓣移植不僅需要良好的血管吻合，而且需要受區(qū)良好的血管條件。因此，皮瓣移植所需技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大。以往傳統(tǒng)的創(chuàng)面修復(fù)方式常行脛后動(dòng)脈交腿皮瓣，此術(shù)式雖然可獲得較為理想的術(shù)后恢復(fù)，但其需要小腿提供供血血管。在制備皮瓣的過(guò)程中，小腿中下段的動(dòng)脈中存在著2～4支穩(wěn)定的皮支，其直徑0.5～1.5 mm，蒂長(zhǎng)20～35 mm［4］。若選擇適宜的皮支做成皮瓣，則回旋余地較大，也無(wú)需切斷處理脛后血管。脛后動(dòng)脈血管分布比較穩(wěn)定，周圍皮膚的質(zhì)量也很好，以本組的20例為例，皮瓣全部成活。

就修復(fù)時(shí)間而言，應(yīng)結(jié)合具體臨床情況來(lái)分析。若患者全身狀況良好，損傷面污染較輕，清理徹底，則在受傷12 h內(nèi)，應(yīng)爭(zhēng)取前期閉合創(chuàng)面，本研究中的2例患者采取上述方法臨床療效顯著。但是對(duì)于軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的，或者損傷面污染很嚴(yán)重的，清理也并不是很徹底的，這個(gè)時(shí)候如果進(jìn)行皮瓣的移植就會(huì)有很高的危險(xiǎn)率，很可能會(huì)導(dǎo)致移植物的壞死。病人有合并的傷口，而且病情比較嚴(yán)重也不適合手術(shù)［5］。這些特殊的病例雖然不允許手術(shù)，但是可以延遲進(jìn)行修復(fù)。在患者傷后3～8 d，等失活的組織可以界定清楚之后，再進(jìn)行清創(chuàng)，處理后就可以進(jìn)行皮瓣移植，比如本組的所有病例，都沒(méi)有出現(xiàn)感染的情況，除了皮瓣邊緣部分壞死之外，移植皮瓣全部成活。

脛后皮瓣的手術(shù)簡(jiǎn)單，所以失敗的幾率很少，在本文里寫的病例，皮瓣全部成活了。跟小腿內(nèi)側(cè)的逆行脛后動(dòng)脈島狀皮瓣相比，最主要的優(yōu)勢(shì)就是不會(huì)破壞脛后動(dòng)脈的主干，如果脛后血管或脛前血管有所損傷，也不會(huì)影響皮瓣的應(yīng)用。相比于逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣叨取的面積更大，而且不會(huì)損傷腓腸神經(jīng)。游離皮瓣的操作很復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)也很大，因?yàn)樗枰獱奚钪饕难?，并且手術(shù)后，外觀會(huì)受影響，更加顯出脛后皮瓣的優(yōu)越性。逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣也可以當(dāng)作游離皮瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，再在蒂部保留住1 cm的脛后血管，適當(dāng)游離后重新吻合脛后血管，這樣就可以保留血管了。但它也有缺點(diǎn)，那就是血管的蒂比較短，所以在皮瓣設(shè)計(jì)的時(shí)候一定要考慮到。

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