王 敏，景 碩，李 莉 (中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，遼寧沈陽 110001)

隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、效果顯著而基本取代開放式手術(shù)，成為治療腎結(jié)石的主要手段。鹿角型結(jié)石大多數(shù)為感染性結(jié)石，其治療難點主要是失血多、手術(shù)時間長、術(shù)后感染加重多、術(shù)后結(jié)石殘留率高［1］。對于發(fā)生在孤立腎的鹿角形結(jié)石，需要在清除結(jié)石的同時盡可能的保護腎功能，減少出血及感染發(fā)生，其圍手術(shù)期護理更具有特殊性及復雜性。我院于2006年10月至2011年10月，應(yīng)用PCNL治療存在鹿角型結(jié)石的孤立腎患者34例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例34例，其中男13例，女21例，年齡27～51歲，平均37.8歲。左腎結(jié)石15例，右腎結(jié)石19例;X線陰性結(jié)石9例，陽性結(jié)石25例;通過CT及IVP進行測量，結(jié)石長徑為4.1～6.5 cm。本組病例中體檢發(fā)現(xiàn)23例，伴有腰痛7例，血尿4例，術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性13例，并發(fā)腎積水7例，術(shù)前曾行體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)6例，移植腎3例，伴有糖尿病11例，腎功能不全4例，均已留置D-J管解除梗阻，目前血肌酐水平穩(wěn)定，為162.5～320.8 mmol/L。

1.2 方法

除移植腎患者采用硬膜外麻醉外，均采用全身麻醉。取截石位，經(jīng)膀胱鏡于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F5輸尿管導管，留置導尿。留置輸尿管導管成功后，改為俯臥位，移植腎患者采用仰臥位，經(jīng)輸尿管導管注入30%復方泛影葡胺注射液，C型臂X線機定位下，通過目標腎盞穿刺入腎盂，筋膜擴張器逐號擴張至F18，留置操作鞘，EMS第三代氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石，沖出碎石后留置F16腎造瘺管及F5D-J管各1枚。

2 結(jié)果

34例均行單通道操作，一期手術(shù)完成。術(shù)后1個月復查結(jié)石殘留(殘留結(jié)石最大直徑大于等于4 mm)為11例(32.4%)。術(shù)后出血輸血3例(8.8%)，行保守治療后治愈，均未行介入栓塞。術(shù)后發(fā)熱，體溫大于等于38.5℃14例(41.2%)，其中出現(xiàn)感染性休克4例(11.8%)，通過治療后糾正。無胸腔及腸道副損傷出現(xiàn)，住院時間11～24 d，平均13.2 d。

3 討論

3.1 術(shù)前護理

術(shù)前行IVP及腎臟CT檢查以明確結(jié)石的位置、大小、與腎臟集合系統(tǒng)的關(guān)系以及腎臟積水的情況，避免術(shù)中誤損傷腸道。由于患者為孤立腎鹿角型結(jié)石，故術(shù)前要了解患者的腎功能情況，是否存在泌尿系感染以及感染的控制情況。鹿角型結(jié)石多是感染性結(jié)石，且結(jié)石較大，手術(shù)時間較長，易出現(xiàn)泌尿系感染，甚至全身感染，故術(shù)前30 min常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。而對于糖尿病、腎功能不全以及移植腎的患者，更應(yīng)引起注意。對于糖尿病病人應(yīng)注射胰島素將血糖糾正至正常，腎功不全伴高血壓患者，術(shù)前正常服用降壓藥物，避免高血壓的出現(xiàn)，減少術(shù)中出血的機會。移植腎結(jié)石的患者，要加強病房消毒。向患者講述PCNL的優(yōu)越性，以及術(shù)后注意事項，使患者有良好的心態(tài)來面對手術(shù)，積極配合治療。除移植腎患者外，其他患者在手術(shù)過程中要經(jīng)歷截石位和俯臥位，故自入院起，指導患者在病床上進行練習。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 腎造瘺管護理 常規(guī)不夾閉造瘺管，保持造瘺管通暢是為了防止腎盂內(nèi)壓力升高，造成細菌內(nèi)毒素入血加重感染［2］。在患者翻身以及活動時，應(yīng)防止造瘺管脫出。術(shù)后3～4 d復查KUB或CT，若無明顯結(jié)石殘留，夾閉管24 h，如果無發(fā)熱、腰痛、尿外滲發(fā)生，則可拔除腎造瘺管。拔管后局部應(yīng)用無菌凡士林紗條填塞，囑患者臥床，若出現(xiàn)血尿、尿外滲、發(fā)熱，及時通知醫(yī)生。在拔除造瘺管后的24 h內(nèi)，由于失去了造瘺管的壓迫以及拔除造瘺管時與創(chuàng)緣的摩擦，很可能再次出現(xiàn)出血［3］，故在拔除造瘺管后，囑患者繼續(xù)絕對臥床24 h。

3.2.2 D-J管的護理 D-J管放置在術(shù)側(cè)的輸尿管內(nèi)，起到引流的作用，一般于術(shù)后4周拔除。術(shù)前要對患者進行充分的宣教，在留置D-J管期間，可能出現(xiàn)血尿、感染以及刺激癥狀，使患者了解。注意腎造瘺管及尿管的顏色是否一致，患者是否存在腰痛，及早發(fā)現(xiàn)D-J管位置不佳。在出院時告知患者，部分患者可出現(xiàn)D-J管脫落、堵塞，需要重新留置;部分患者可能帶管期間，D-J管表面附著結(jié)石，造成D-J管嵌頓，拔除困難，使患者有充分的思想準備。

3.3 并發(fā)癥的觀察和護理

少尿期需要嚴格計算患者的出入水量，注意心電監(jiān)護有無高鉀血癥的表現(xiàn)。多尿期需要注意有無離子紊亂以及感染的存在。還應(yīng)注意血壓的變化，及時糾正高血壓。注意腎造瘺管以及尿管的尿色尿量，若尿色加深，可夾閉造瘺管，應(yīng)用止血藥物。注意檢查血常規(guī)和血壓變化。若仍無好轉(zhuǎn)，及早行介入手術(shù)，進行栓塞治療。由于鹿角型結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱以及感染性休克的機率高。術(shù)后注意觀察患者生命體征、尤其是體溫和意識狀態(tài)，以及尿量的改變，及早控制感染，防止加重導致休克。如發(fā)展至休克前期，應(yīng)及早糾正休克。出現(xiàn)感染性休克，在抗感染、補液、血管活性藥物應(yīng)用的同時，需要注意患者呼吸、周身皮膚、尿色的改變，防止出現(xiàn)ARDS和DIC。對于移植腎的患者，更應(yīng)該重視，采取保護性隔離，保持口腔和皮膚的清潔，病房通風消毒等。

3.4 出院指導

如腎功正常，出院時囑患者多飲水，起到內(nèi)沖洗作用，以利于碎石排出，預(yù)防尿路感染的發(fā)生。按照結(jié)石成分分析結(jié)果，指導患者飲食。由于攜帶D-J管，使輸尿管口失去了抗返流的作用，故囑患者避免憋尿及增加腹壓，防止尿液返流引起逆行感染。囑患者術(shù)后1個月內(nèi)盡量臥床休息，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動，防止二次出血，同時防止D-J管移位脫出。叮囑患者拔除D-J管的時間，并在拔管期限到時電話告知，避免D-J管留置時間過長而出現(xiàn)不必要的麻煩。

［1］ 葉章群，鄧耀良，董 誠.泌尿系結(jié)石［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:404－405.

［2］ Aghdas FS，Akhavizadegan H，Aryanpoor A，et al.Fever after percutaneous nephrolithotomy:contributing factors［J］.Surg Infect，2006，7(4):367－371.

［3］ Millard WW，Jellison FC，Tenggardjaja C，et al.Hemostatic sandwich to control percutaneous nephrolithotomy tract bleeding［J］.JEndourol，2010，24(9):1415 －1419.