陶 銳 (璧山縣人民醫(yī)院肝膽外科，重慶璧山 402760)

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷提高和腹腔鏡設(shè)備器械的改進(jìn)，腹腔鏡外科技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腹部多種手術(shù)。采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)治療膽囊良性疾病已較為普遍。隨著手術(shù)的推廣、手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大，大多數(shù)基層醫(yī)院也開展了該手術(shù)，術(shù)中所遇到的復(fù)雜問題也不斷增加。如急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作所致膽囊Calot三角水腫、粘連，Mirizzi綜合征、慢性萎縮性膽囊炎、膽道系統(tǒng)變異等情況，增加了術(shù)中、術(shù)后出血和膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這一類膽囊在臨床上稱為“復(fù)雜困難型膽囊”［1］。我院肝膽外科2002年3月至2011年3月共開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)2268例，屬于復(fù)雜困難型膽囊共368例(16.7%)。本文回顧性分析LC處理復(fù)雜困難型膽囊的手術(shù)解剖技巧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組病例368例，其中男116例，女252例，年齡14～89歲，大于60歲215例(58.4%)，小于18 歲12 例(3.2%)，平均48歲。急性水腫型膽囊炎151例，急性化膿性膽囊炎110例，萎縮性膽囊炎60例。膽囊壞疽10例，合并結(jié)石嵌頓86例、膽囊管結(jié)石32例。Mirzzi綜合征3例，膽道變異3例，膽囊結(jié)腸瘺1例，合并肝硬化2例，重度肥胖者(體重大于100 kg)6例。既往有腹部手術(shù)病史32例，包括有上腹部手術(shù)史，如胃大部切除、消化道穿孔、脾切除，下腹部手術(shù)史如闌尾切除、剖宮產(chǎn)、直腸、乙狀結(jié)腸手術(shù)史等。其中急性膽囊炎(261例)發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)者190例，超過72h行手術(shù)者71例。所有病人術(shù)前均行腹部彩超檢查，若發(fā)現(xiàn)膽總管增粗(大于8 mm)及膽紅素、肝功酶譜增高者均行腹部CT或MRCP檢查，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，常規(guī)放置腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力控制在11～14 mmHg。置入腹腔鏡后，完整暴露膽囊，觀察膽囊及Calot三角。若膽囊張力高，不易抓持，則行膽囊穿刺減壓。解剖Calot三角，游離膽囊管，顯露“三管一壺腹”，明確后以鈦夾或生物夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，解剖膽囊床，切除膽囊。如果膽囊三角粘連致密、水腫重或大量脂肪堆積，解剖困難，則用逆行切除、順逆結(jié)合法或膽囊大部分切除法切除膽囊。若術(shù)中膽囊結(jié)石嵌頓或膽囊管結(jié)石，則盡可能將結(jié)石擠入膽囊后切除膽囊。若出現(xiàn)局部水腫、滲血等情況導(dǎo)致術(shù)野顯示不清，使用三通吸引器一邊吸引、一邊連接輸液器沖洗術(shù)野，結(jié)合吸引器鈍性分離，充分暴露手術(shù)野。術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，2～3 d后拔出。

2 結(jié)果

345例成功完成LC，23例中轉(zhuǎn)開腹。345例LC術(shù)中出血量10～350 mL，平均 89.6 mL。手術(shù)時(shí)間 30 ～150 min，平均80.5 min。339例順利恢復(fù)，引流液清亮，引流量小于30 mL/d后(一般2～3 d)拔除引流管，術(shù)后5～7 d出院;1例術(shù)后腹腔出血，于術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)腹腔活動(dòng)性出血后立即腹腔鏡下探查止血(為鈦夾脫落所致);2例術(shù)后2 d發(fā)生膽漏，引流量少，采取保守治療(禁食、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持)后治愈;2例發(fā)生膽總管側(cè)壁損傷，其中1例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹行膽管損傷修補(bǔ)、T管引流術(shù)，1例術(shù)后2 d開始出現(xiàn)腹痛、黃疸，給予膽道探查、膽總管側(cè)壁修補(bǔ)、T管引流術(shù);1例發(fā)生右肝管電凝熱灼傷，術(shù)后1月出現(xiàn)右肝管狹窄，術(shù)后3個(gè)月后到上級(jí)醫(yī)院行肝門部膽管整形、膽腸吻合術(shù)后治愈。術(shù)后均隨訪6月，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。絕大多數(shù)病人術(shù)后第2天進(jìn)食，下床活動(dòng)，應(yīng)用抗生素3～5 d。老年患者(大于等于60歲)與非老年組患者(小于60歲)相關(guān)臨床資料比較，提示高齡病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和困難程度明顯增高。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與提高和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，膽囊切除的適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)大。但由于適應(yīng)癥選擇不當(dāng)以及腹腔鏡技術(shù)本身的缺陷都可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。原來認(rèn)為的膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊萎縮、Mirizzi綜合癥、有上腹部手術(shù)史等是LC的相對禁忌癥，隨著術(shù)者能力的提高和技術(shù)的進(jìn)步，這些疾病也逐漸成為LC的適應(yīng)證［2］。術(shù)前腹部彩超、CT或MRCP可以判斷膽囊形態(tài)、大小，膽囊壁厚度，結(jié)石的位置及大小，膽囊三角的大致解剖關(guān)系［3］。

本組資料顯示復(fù)雜困難性膽囊切除手術(shù)病人以老年、肥胖病人為主，該類患者多合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)適當(dāng)處理后在情況允許時(shí)盡早手術(shù)治療［4］。對于膽囊結(jié)石引起的膽源性胰腺炎，無肝內(nèi)外膽管梗阻的情況下，盡早手術(shù)，以預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)。對于急性結(jié)石性膽囊炎尤其是由于結(jié)石嵌頓后誘發(fā)的急性膽囊炎，發(fā)生膽囊壞疽或者穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)盡早手術(shù)治療。若膽囊炎超過72 h，由于膽囊壁質(zhì)地脆，夾持困難，并與周圍臟器、網(wǎng)膜廣泛粘連，致使膽囊三角無法滿意顯露，手術(shù)十分困難，容易造成膽道及周圍臟器損傷［5］。

對于重度肥胖患者，膽囊三角脂肪堆積，三角解剖不清，術(shù)中易損傷膽管及血管。術(shù)中應(yīng)在膽囊頸部將脂肪及纖維結(jié)締組織多次少量鉤起電切，逐漸分離出膽囊管和膽囊血管。對于急性膽囊炎，先分離膽囊與周圍組織粘連，對腫脹明顯的膽囊，應(yīng)適時(shí)減壓后，充分顯露并認(rèn)清膽囊Calot三角［6］。鈍性剝離膽囊三角內(nèi)組織，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈及膽囊管，若系膽囊動(dòng)脈，判斷其走行進(jìn)入膽囊壁，則靠近膽囊壁夾閉血管后電凝離斷。若系膽囊管，則仔細(xì)判斷“三管一壺腹”的關(guān)系，若不能確認(rèn)，可逆行或順逆結(jié)切除膽囊，如遇膽囊頸部及膽囊管的嵌頓結(jié)石，則盡量小心將結(jié)石推入膽囊，避免強(qiáng)行擠壓、夾碎，防止繼發(fā)膽總管結(jié)石的發(fā)生。若結(jié)石嵌頓較緊，可縱行剖開膽囊管取出結(jié)石，然后夾閉或者在其近端用絲線套扎或縫扎膽囊管。若膽囊管周圍粘連不易游離，則采取膽囊次全切除術(shù)［5］。對于亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎等情況，膽囊反復(fù)炎癥發(fā)生后，膽囊與周圍組織或膽囊三角形成較致密的瘢痕乃至冰凍樣粘連，采用電鉤“脈沖樣”分離粘連。若膽囊三角致密不易突破，可選擇膽囊后開窗法，即膽囊后三角入手，并緊貼膽囊頸部游離，這樣可遠(yuǎn)離膽總管［7］?；蛘哂谀懩翌i部橫斷膽囊后，沿膽囊頸部向下游離，見有膽汁冒出后，用生物夾“階梯狀”夾閉，或用可吸收縫合線連續(xù)縫合關(guān)閉膽囊管。手術(shù)中若出現(xiàn)膽囊三角出血，可使用三通吸引器一邊吸引、一邊連接輸液器沖洗術(shù)野，結(jié)合吸引器鈍性分離則能滿意清晰顯露手術(shù)視野。若有因?yàn)槟懩覄?dòng)脈及分支破裂或斷裂引起“噴射樣”出血，量較大，用紗布條壓迫止血找到出血點(diǎn)，用鈦夾點(diǎn)狀?yuàn)A閉。再分離出該血管或分支后用生物夾夾閉。反復(fù)2～3次仍然無法找到出血點(diǎn)、且出血速度快者，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

復(fù)雜困難性膽囊往往膽囊炎癥重、局部解剖困難、“三管一壺腹”辨認(rèn)不夠清晰，作者均采用術(shù)中放置腹腔引流管，經(jīng)右肋緣下戳孔引出固定，一般放置2～3 d。腹腔引流可以盡早反映腹腔內(nèi)創(chuàng)面情況，如出現(xiàn)出血、膽漏等，盡早采取補(bǔ)救措施。所以手術(shù)后及時(shí)引流，避免發(fā)生局部積液、膽汁瘤、感染等情況［1］。本組病例術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，2～3 d后拔出。

盡管復(fù)雜困難性腹腔鏡膽囊切除增加了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但具有創(chuàng)傷小、美觀等優(yōu)點(diǎn)。正確把握手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)，遵循手術(shù)原則，熟練掌握手術(shù)解剖技巧，術(shù)后仔細(xì)觀察有無漏膽、出血，可取得滿意療效，降低手術(shù)并發(fā)癥。

［1］ 張效東，周寧新，陳軍周，等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行復(fù)雜膽囊切除術(shù)三例［J］.中華消化外科雜志，2010，9(5):388.

［2］ 繆輝來.復(fù)雜困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防［J］.國際外科學(xué)雜志，2008，35(4):283 －284.

［3］ 許德華.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)120例臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(3):317 －318.

［4］ 鐘彥文，郭渝明，陳 俊，等.200例高齡病人腹腔鏡膽囊切除的風(fēng)險(xiǎn)暨困難情況分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(2):267 －268.

［5］ 高 君，孫文兵，張延峰，等.腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)在困難性膽囊切除中的應(yīng)用［J］.中國綜合臨床，2010，26(4):423 －425.

［6］ 李 毅，張 偉，曲銀生，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡處理困難膽囊三角［J］.中華消化外科雜志，2011，10(6):457－458.

［7］ 尹耀新，彭 毅，熊 沛，等.1600例腹腔鏡膽囊切除術(shù)無膽管損傷的臨床體會(huì)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(6):649 －651.