童 霞，劉 俐 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍消化病研究所，重慶 400038)

食道胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥和重要死亡原因，亦可誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征及繼發(fā)感染等，最終造成病人死亡［1］。介入治療主要有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流或支架植入術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic stent，TIPS)、臍血干細(xì)胞肝內(nèi)移植術(shù)、和部分脾臟栓塞術(shù)。2010年1月到2010年12月，我們對38例食道胃底靜脈曲張破裂出血患者急診行介入治療，成功救治33例，術(shù)后未再出現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組38例患者既往有肝硬化合并上消化道大出血病史，男26例，女12例，年齡36～72歲，均經(jīng)胃鏡明確診斷為食道胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)過內(nèi)科積極止血保守治療后仍不能控制出血，外科無手術(shù)指征。

1.2 方法

本組38例患者全部急診行介入治療，其中TIPS 12例，臍血干細(xì)胞肝內(nèi)移植6例，脾臟栓塞術(shù)4例，TIPS加脾臟栓塞術(shù)9例，TIPS修正術(shù)6例，TIPS修正加臍血干細(xì)胞肝內(nèi)移植1例。

2 結(jié)果

本組除1例患者術(shù)中出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，考慮術(shù)中穿刺造成，經(jīng)搶救無效死亡。其余37例患者均完成介入治療，術(shù)后1例患者出現(xiàn)右側(cè)頸靜脈穿刺點(diǎn)滲血，2例患者并發(fā)肝性腦病，1例患者支架內(nèi)血栓形成造成支架堵塞。成功救治了33例患者，術(shù)后按時隨訪未再出現(xiàn)消化道出血、肝昏迷等并發(fā)癥。

3 討論

術(shù)前密切觀察患者意識、生命體征、尿量，監(jiān)測血常規(guī)、凝血時間等指標(biāo)，選擇留置針維持至少3條靜脈通道。術(shù)前耐心、細(xì)致地向患者和家屬介紹TIPS治療目的、方法、術(shù)中的配合以及術(shù)后的注意事項(xiàng)，告知治療的必要性和風(fēng)險性，消除患者及家屬的顧慮和恐懼心理，取得家屬同意后簽署手術(shù)同意書。有1例患者術(shù)中出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，考慮術(shù)中穿刺造成，經(jīng)搶救無效死亡，由于術(shù)前溝通充分，患者家屬表示理解。

術(shù)后密切觀察患者的生命體征變化、意識情況及大小便的顏色、性質(zhì)、量，通知患者禁食，臥床休息，床上大小便，患肢制動6～8h，觀察右側(cè)頸靜脈敷料有無滲血或血腫，右側(cè)股動脈穿刺點(diǎn)處YM-2GU-21229型動脈壓迫器是否固定好，有無滲血或血腫［2］，右側(cè)足背動脈搏動情況，皮溫及顏色，肝區(qū)有無疼痛。本組有1例患者出現(xiàn)右側(cè)頸靜脈穿刺點(diǎn)滲血，經(jīng)及時壓迫止血后出血停止。術(shù)后12 h應(yīng)先禁食，觀察無出血后逐漸進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化、無刺激性流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，再逐漸進(jìn)食軟食或普通飲食。隨時保持患者的口腔清潔、無味，避免口腔細(xì)菌繁殖，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。本組無1例患者出現(xiàn)口腔感染。

肝性腦病是TIPS的主要并發(fā)癥，術(shù)后需密切觀察患者的意識狀態(tài)(如性格和行為失常、煩躁、嗜睡等)。本組2例患者在術(shù)后第2天出現(xiàn)性格和行為失常，經(jīng)保肝、抗肝性腦病等治療后及時得到糾正。胸腹腔內(nèi)出血是TIPS致命性并發(fā)癥，在術(shù)中和術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、胸痛、氣促、發(fā)紺、腹痛、進(jìn)行性腹脹、及尿量等情況［3］。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，考慮術(shù)中穿刺造成，經(jīng)搶救無效死亡。體溫變化是反應(yīng)感染是否存在的客觀指標(biāo)，由于穿刺肝臟可以出現(xiàn)一過性的吸收熱，術(shù)后1～3 d可有輕度體溫增高，如體溫持續(xù)高熱或是一周后體溫仍未恢復(fù)，說明可能并發(fā)支氣管炎、肺炎、膽囊膽管炎、腹膜炎或敗血癥等。本組37例患者在1～3 d均有輕度體溫升高，經(jīng)物理降溫和抗生素治療2～3 d后均恢復(fù)正常。

介入治療作為一種微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和療效確切等特點(diǎn)，在臨床治療中發(fā)揮著重要的作用，尤其對于食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，介入治療可以達(dá)到立即止血、挽救生命的目的［4］，并為患者接受其他治療(如肝移植)贏得寶貴時間。而護(hù)理在急診介入治療中也占有重要地位。在護(hù)理本組病人的過程中，我們以現(xiàn)代護(hù)理觀作為指導(dǎo)，在生理、心理、社會、文化等各方面綜合考慮病人的問題，為病人提供整體護(hù)理。在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行正確護(hù)理和醫(yī)護(hù)配合，以確保介入治療的順利進(jìn)行，提高治療效果。

［1］ 賴桂鳳.肝硬化并發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血46例護(hù)理體會［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，26(3):81 －83.

［2］ 劉 俐，張艷琳.TIPSS術(shù)后應(yīng)用YM2GU21229型動脈壓迫器的護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(6):560.

［3］ 凡 娟，劉 俐.1例經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)修正術(shù)后帶管溶栓的護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(1):103.

［4］ 李 楠，敖國昆，朱建華，等.介入合并硬化劑治療食道靜脈曲張破裂出血臨床療效［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(1):96－98.