季 蒙，陶 軍，王慶利，黎筆熙 (廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430070)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全、有效的優(yōu)勢的，已成為大多數(shù)腹部良性病變的首選手術(shù)方式。然而，人工氣腹造成的CO2潴留會對麻醉實施造成影響，尤其是對伴有呼吸功能不全的患者。為此，本研究對我院126例伴有呼吸功能不全的腹腔鏡手術(shù)患者進行了回顧性分析，比較靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼、靶控輸注丙泊酚、靜吸復合麻醉及靜脈泵入丙泊酚復合瑞芬太尼4種麻醉方式在該類患者中的應用情況，探討其麻醉管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2006年1月至2010年12月收治伴有呼吸功能不全并實施腹腔鏡手術(shù)的患者126例，其中男72例，女54例，年齡46～78歲，體質(zhì)量55～84 kg。所有患者腹腔鏡手術(shù)前均有不同程度的呼吸功能障礙，病因以慢性阻塞性肺病、哮喘、肺部感染為主，。根據(jù)麻醉方式的不同分為4組:A組42例行靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉;B組28例行單純靶控輸注丙泊酚麻醉;C組36例行靜吸復合麻醉;D組20例行靜脈泵入丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉。各組性別、年齡無顯著性差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g，靜注咪唑安定2 mg。4組的具體麻醉方法如下:①A組麻醉誘導采用TCI-Ⅲ型雙通道靜脈靶控注射泵，靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度設置為3μg/mL，待患者對推叫和呼喚無反應時，開始輸注瑞芬太尼(血漿靶濃度為3 ng/mL)，靜注順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg。肌松后行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，設置潮氣量為10～15 mL/kg，呼吸頻率12～15次/分，吸呼比1∶2。術(shù)中根據(jù)麻醉深淺調(diào)控瑞芬太尼和丙泊酚的靶濃度，于手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注丙泊酚，繼續(xù)輸注瑞芬太尼至手術(shù)結(jié)束。②B組采用相同的靶控注射泵輸注丙泊酚，靶濃度為3 μg/mL。待患者意識喪失后，給予順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜注，肌松后進行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)設置同A組。麻醉維持采用繼續(xù)泵入丙泊酚，靶濃度為3 μg/mL。③C組采用靜吸復合麻醉方式，麻醉誘導同B組，誘導成功后進行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)設置同A組。術(shù)中麻醉維持采用2%～4%異氟醚吸入，根據(jù)患者麻醉程度及病情適當給予0.05～0.1 mg維庫溴銨維持肌松。④D組采用靜脈泵入2～3 mg/kg丙泊酚誘導麻醉，誘導成功后行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)設置同A組。麻醉維持采用靜脈泵入丙泊酚 0.2 ～0.6 mg·kg－1·h－1，同時靜脈泵入瑞芬太尼3～5μg/kg。

1.3 麻醉管理

術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，請呼吸科會診，進行麻醉評估，制定麻醉方案，做好術(shù)后入住PACU或使用呼吸機的準備。術(shù)中嚴密監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，聽診呼吸音，監(jiān)測血氣指標，出現(xiàn)異常情況及時查明原因，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和麻醉藥品劑量。手術(shù)結(jié)束，及時給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg對抗殘余肌松藥作用。對患者呼吸功能進行評估，視其具體情況采取不同的處置方法。對自主呼吸恢復良好、血氣分析指標達到術(shù)前水平并且能夠耐受者，停用呼吸機，拔除氣管插管，入住普通病房;對自主呼吸恢復差、存在嚴重缺氧和呼吸抑制者繼續(xù)使用呼吸機，入住PACU，積極治療原發(fā)病，緩解麻醉劑的呼吸抑制作用。

1.4 觀察指標

觀察各組患者氣腹前、氣腹5 min、氣腹25 min、術(shù)畢時的相關(guān)指標并進行比較，具體觀察指標包括:①生命體征，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧飽和度(SPO2);②動脈血氣，包括pH、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、堿剩余(BE);③通氣功能，包括潮氣量(VT)、每分鐘通氣量(MV)、呼吸頻率(RR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2);④麻醉后恢復情況，包括蘇醒時間、拔管時間、惡心或嘔吐情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用(±s)表示，進行t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，進行χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組的生命體征

各組患者HR、MAP、SPO2在麻醉前無顯著差異。A組、C組患者的HR和MAP在氣腹后與氣腹前相比無顯著差異;B組、D組患者的HR和MAP在氣腹后5 min和25 min時，與氣腹前相比均有顯著差異(P＜0.05)。各組間相比，A組和C組在氣腹5 min時HR顯著低于B組和D組(P＜0.05)，A組與C組之間無顯著差異，B組和D組之間無顯著差異;A組和C組在氣腹后5 min、25 min時MAP顯著高于同時相B組和D組(P＜0.05)，A組與C組之間無顯著差異，B組和D組之間無顯著差異。各組的SPO2在氣腹后均有下降趨勢，但與氣腹前的差異無統(tǒng)計學意義，各時相點4組之間亦無顯著差異。

2.2 各組的血氣分析指標

各組患者氣腹前血氣分析指標均無顯著差異。各組的PCO2在氣腹后均呈逐漸升高趨勢，在氣腹25 min時較氣腹前顯著升高(P＜0.05)，各組間相比無顯著性差異。各組的PO2、BE、pH指標在氣腹后均呈下降趨勢，但與氣腹前相比無顯著性差異，各組間比較亦無顯著差異。

2.3 各組的通氣功能變化

各組的VT、MV、RR指標在氣腹后均呈下降趨勢，但與氣腹前相比均無顯著性差異。各組的PETCO2在氣腹后顯著升高(P＜0.05)，各組間相比無顯著差異。

2.4 各組麻醉后的恢復情況

4組的術(shù)后蘇醒時間分別為(22.6 ±8.7)、(46.5 ±9.8)、(34.8 ±6.9)、(45.2 ±6.9)min，A 組的蘇醒時間顯著短于其他3組(P＜0.05)，C組的蘇醒時間短于B組和 D組(P＜0.05)。4組術(shù)后入住PACU的比例分別為4.76%、17.86%、11.11%、25.00%，A組明顯低于其他各組(P＜0.05)。4組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐者的比例分別為 11.90%、21.43%、22.22%、25.00%，A組顯著低于其他各組(P＜0.05)，B、C、D組之間相比無顯著性差異。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)中常需要制造CO2氣腹或改變體位來避免對內(nèi)臟的損傷，CO2氣腹使CO2吸收增多，腹腔內(nèi)壓增高，影響了肺的順應性，從而對患者的通氣功能造成不良影響，給術(shù)中的麻醉管理帶來困難［1-3］。特別是對于呼吸功能不全的患者，由于麻醉藥物的呼吸抑制作用，使手術(shù)的麻醉及管理面臨更大的困難和風險，因而選擇合理的麻醉方式及管理措施更顯得重要［4］。

本組資料表明丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉和靜吸復合麻醉能夠較好地保持患者的血流動力學穩(wěn)定，維持心率和血壓穩(wěn)定;單純靶控輸注丙泊酚或靜脈泵入丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼均可引起氣腹后心率和血壓顯著改變，但在呼吸機的輔助下，能夠保證手術(shù)的正常進行。丙泊酚對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)具有抑制作用，可以引起血壓下降和呼吸暫停，對于伴有呼吸功能不全的患者應謹慎使用。有研究報道顯示靶控輸注丙泊酚，使其血漿靶濃度維持在(2.98±1.61)μg/mL，可不影響血流動力學的穩(wěn)定［5-6］。本組患者麻醉時丙泊酚的血漿靶濃度設置為3μg/mL，麻醉效果滿意，并且在麻醉和手術(shù)過程中血流動力學較為穩(wěn)定。丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注，兩者的藥理作用相結(jié)合，可以有效維持血流動力學的穩(wěn)定，且具有蘇醒快、恢復快、副作用小的優(yōu)點［7-8］。本研究也發(fā)現(xiàn)與單純丙泊酚靶控輸注相比，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注顯示出了維持血壓和心率穩(wěn)定的優(yōu)勢。同樣，靜吸復合麻醉也能較好地維持患者的血流動力學穩(wěn)定。

本研究中，各組的PCO2、PETCO2在氣腹后均有不同程度的增高，為了保證患者的呼吸功能，各組均行氣管插管，使用呼吸機控制呼吸，并嚴密監(jiān)測患者的通氣功能、血氣指標變化，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，增加每分鐘通氣量，保證了手術(shù)的順利進行。術(shù)后及時促使患者蘇醒，給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg對抗殘余肌松藥作用，以防止肌松作用導致的CO2潴留增加，保護患者的呼吸功能。

本組結(jié)果顯示，A組42例患者腹腔鏡手術(shù)均順利完成，僅2例術(shù)后呼吸功能恢復差，需入住PACU。同時，A組的術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低，患者術(shù)后蘇醒時間也短于其他各組。由此可見，在呼吸機控制呼吸及嚴密的呼吸功能監(jiān)測下，靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼的麻醉方法，容易控制麻醉深度，有利于術(shù)后蘇醒，對于腹腔鏡手術(shù)是安全可行的［8］。單純靶控輸注丙泊酚或靜脈泵入丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉方法術(shù)后蘇醒時間較長、呼吸功能恢復較差、并發(fā)癥較高。隨著麻醉藥物和麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，這兩種麻醉方式在腹腔鏡手術(shù)中的應用越來越少。

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