許鳳琴，苑繼承，史文峰，樊永衛(wèi)，金紹岐 (第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院門診部，陜西西安 710032)

手部皮神經(jīng)痛不多見，鑒別診斷也較困難。關(guān)于手部皮神經(jīng)痛中外文獻報道較少。我院門診自2001年10月至2009年9月收治手部尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)的皮膚分支神經(jīng)痛共40例，占皮神經(jīng)痛患者總數(shù)的1.72%［1］。多數(shù)患者曾在其他醫(yī)院被誤診，延誤了治療。本文就手部皮神經(jīng)痛的診斷與治療的局部解剖學基礎(chǔ)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2001年10月至2009年9月我院門診軟組織病痛患者中診斷為手部各皮神經(jīng)痛的患者40例，其中橈神經(jīng)10例，尺神經(jīng)手指支10例，手背支9例，正中神經(jīng)手指支6例，掌皮支5例。主訴皆為一側(cè)手部固定范圍內(nèi)的陣發(fā)性疼痛，輕重程度不一。劇烈者呈刀割樣或燒灼樣痛，可明顯甚于其他部位的神經(jīng)痛。有10例改變的范圍在腕部橈側(cè)及手背橈側(cè)及3～3個半手指近指節(jié)背面，定為橈神經(jīng)淺支病變。有9例改變范圍在腕尺側(cè)及手背尺側(cè)，1個半到2個手指背面的全部，定為尺神經(jīng)手背支神經(jīng)痛。有10例改變的范圍在小魚際及尺側(cè)1個半到2個手指的掌面，定為尺神經(jīng)淺支神經(jīng)痛，其中有3例同時有手背支受累的體征。有5例改變的范圍在魚際及手掌部(不包括小魚際部)，定為正中神經(jīng)掌皮支神經(jīng)痛。有6例改變的范圍在外側(cè)3到3個半手指的掌面及中末指節(jié)背面，定為正中神經(jīng)至手指的分支神經(jīng)痛。

1.2 治療方法

所有病例皆采取糖皮質(zhì)激素局部注射的方法。取強的松龍混懸液1 mL(25 mg)加2%利多卡因2～5 mL。注射部位以神經(jīng)受累情況而定［2］。橈神經(jīng)淺支注射的方法是在橈骨莖突平面稍遠處，沿拇長展肌腱的內(nèi)緣進針，向上沿頭靜脈的外側(cè)進針，跨過橈骨莖突，至頭靜脈的深處，到達肱橈肌腱的外緣，沿途注入藥液即可。尺神經(jīng)注射方法是在尺骨莖突尖內(nèi)面稍下方進針，沿尺骨與尺側(cè)腕屈肌之間向上進針3 cm，分別在皮下及深筋膜下注入藥液。尺神經(jīng)主干注射淺支的方法是先摸清豌豆骨，緊依其外緣下針，至皮下即開始注入藥液，逐步深下，直達腕橫韌帶深處即可。如果斜行進針，須在豌豆骨外緣遠處約1 cm處下針，向上逐步深入，至到腕橫韌帶為止。正中神經(jīng)注射掌皮支的方法是在腕前中點近側(cè)橫行皺折下針，向上沿掌長肌腱的外緣進針，逐步深入，穿過深筋膜，約3 cm遠，至掌長肌腱外側(cè)深處，進針過程中隨時注入藥液。正中神經(jīng)通腕管內(nèi)注射方法是：在腕前近側(cè)皺折上方1 cm處掌長肌腱的外側(cè)下針，朝腕橫韌帶深處進針至該韌帶與屈肌腱之間約3 cm，注入藥液即可。對病程長的病例可聯(lián)合口服維生素B1、B6各50 mg，維生素 B120.5 mg及維生素 C 0.5 mg，每日2 次，療程1 ～2個月，以協(xié)助病變神經(jīng)的恢復。

2 結(jié)果

所有病例皆在注射后10 min左右疼痛消失。1周后痊愈者有：橈神經(jīng)7例，尺神經(jīng)手背支6例，掌支7例，正中神經(jīng)掌皮支5例，指支3例。2周后經(jīng)第2次注射而后痊愈者有橈神經(jīng)、尺神經(jīng)手背支、掌支及正中神經(jīng)指支各2例，其余4例2周后經(jīng)第3次注射后痊愈。

3 討論

手部皮神經(jīng)按各神經(jīng)的組成、起源、行徑及鄰屬關(guān)系，逐步分析，各神經(jīng)皆源自頸5～8及胸1脊髓節(jié)段［2］。由各脊神經(jīng)的前支通過臂叢分出，經(jīng)過頸部、腋窩、上臂、肘部及前臂，到達手部。按照各神經(jīng)干的行程中皆與疏松組織相鄰，猜想只有在各分支通過深筋膜或筋膜性管道中時可能受到卡壓而出現(xiàn)癥狀，后來通過注射后也證實。這種病因的分析，與一些關(guān)于神經(jīng)痛的報道是由于神經(jīng)受到卡壓的觀點一致［3-5］，有稱之為卡壓綜合征(entrapment syndrome)。此外，應(yīng)注意詢問患者有無有關(guān)神經(jīng)的外傷史。腕橈側(cè)的頭靜脈為行靜脈穿刺注射的常用部位，有可能傷到伴行的橈神經(jīng)手背支，類似有因可循的神經(jīng)痛，治療方法應(yīng)有針對性［6-7］。

在診斷時，首先須了解各神經(jīng)在手部的正常皮膚分布區(qū)及可能存在的變異［2］，以及各神經(jīng)在不同部位受傷后的癥狀特點。橈神經(jīng)在手背的分布區(qū)，可以小到僅有拇指背面，也可以大到5個手指的背面，常見的是橈側(cè)3個或3個半手指。尺神經(jīng)在手背的分布范圍，依橈神經(jīng)的變化而改變，可以大到4個手指，或者小到僅為手掌背面近側(cè)份的尺側(cè)一小部份;在手掌面的分布區(qū)，一般為尺側(cè)1個半手指，也可為2個或2個半手指。據(jù)此，按照所查到的皮膚痛覺改變范圍，即可決定為哪一支神經(jīng)痛。對于尺神經(jīng)皮支神經(jīng)痛的診斷比較復雜，手指支與手背支不論是否有病變，只要無任何運動癥狀皆可以認為神經(jīng)受卡壓處是在腕部。如果神經(jīng)是在較高的肘后尺神經(jīng)溝中受壓時，早期癥狀相似，病程稍久者，多有小魚際肌肉萎縮的體征，但前臂尺側(cè)半屈肌及手部第3、4蚓狀與骨間肌受累的體征較難顯現(xiàn)。尺神經(jīng)起自頸7、8及胸1脊髓節(jié)段，通過臂叢下干及內(nèi)側(cè)束發(fā)出，供應(yīng)前臂尺側(cè)半的屈肌及許多手部小肌，僅在手腕部分出手的皮支，各段的病變表現(xiàn)有差異。

對于正中神經(jīng)皮支痛的診斷也須注意，主要是不能將掌皮支的神經(jīng)痛誤為腕管綜合征。因為掌皮支是在腕上發(fā)出，跨過腕橫韌帶的淺面進入手掌，并不是通過腕管下行，這一點易被忽略。腕管綜合征是正中神經(jīng)在通過腕橫韌帶與腕骨間的管道中，位于屈肌腱與韌帶間的一段受壓迫所產(chǎn)生的癥狀，并不會使掌皮支受累，只出現(xiàn)外側(cè)3或3個半手指掌面感覺障礙及魚際肌萎縮的癥狀。有時感覺癥狀不一定明顯，如果是兩種癥狀同時出現(xiàn)，也許是兩種病變同時存在，或者是正中神經(jīng)在前臂及以上的高位病變，須要仔細檢查前臂橈側(cè)的屈肌有無改變以鑒別。

本組病例皆采取強的松龍混懸液局部注射的方法治療，以使卡壓神經(jīng)的筋膜結(jié)構(gòu)纖維組織軟化，減輕對皮神經(jīng)的卡壓作用，同時消除神經(jīng)的水腫、脫髓鞘、纖維化等改變，不失為治療此病的首選方法。

［1］ 金紹岐，許鳳琴，苑繼承，等.糖皮質(zhì)激素注射治療皮神經(jīng)痛2332例分析［J］.局解手術(shù)學雜志，2010，19(2):114 －116.

［2］ 金紹岐.實用外科解剖學［M］.第2版.世界圖書出版西安公司，2007:606－641.

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［7］ 程 琰，許鳳琴，苑繼承，等.股前皮神經(jīng)痛的診斷與治療的局部解剖學基礎(chǔ)［J］.局解手術(shù)學雜志，2012，21(5):529 －530.