趙元?jiǎng)?，張光全，?忠，吳先麟，何 方 (成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科，四川成都 610051)

十二指腸腹膜后破裂，由于局部位置深在，損傷后缺乏典型的臨床癥狀或合并其他臟器的損傷，容易漏診。有研究表明十二指腸損傷后處理越早，病人預(yù)后越好［1］。因此，要建立對(duì)十二指腸損傷的診斷意識(shí)，爭(zhēng)取早診斷早治療。本文結(jié)合我院收治的15例患者的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者15例，其中男13例，女2例;年齡13～59歲，平均35歲。住院時(shí)間為8～130 d，平均40.5 d。直接穿透?jìng)?例，其中刀傷3例，牛角頂傷1例，手術(shù)損傷1例;非直接穿透?jìng)?0例，其中車禍傷9例，墜落傷1例。合并肝損傷2例，脾破裂1例，胃竇破裂1例，腸系膜破裂1例，結(jié)腸破裂3例，肺、腦損傷1例。行X線檢查10例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體2例。行CT檢查7例，發(fā)現(xiàn)十二指腸周圍輪廓模糊3例，十二指腸腔外與右腎旁間隙有游離氣體和液體積聚2例，腸間隙積液1例。診斷性腹腔穿刺，抽出膽汁樣渾濁液體4例，不凝血液5例。

1.2 治療方法

本組1例十二指腸壁血腫患者行非手術(shù)治療18 d，包括胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)和抗生素等應(yīng)用，其余14例均行手術(shù)治療，其中9例行破裂修補(bǔ)術(shù)，2例行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，3例行十二指腸憩室化術(shù)?；颊呔幼鍪改c引流管和空腸造瘺管，保證吻合口無(wú)張力和術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組術(shù)前明確診斷4例，誤診1例，漏診1例。治愈13例，并發(fā)腹膜后嚴(yán)重感染死亡1例，嚴(yán)重合并傷伴休克死亡1例，并發(fā)十二指腸瘺1例，腹腔出血1例，腹腔感染1例，均經(jīng)保守治療后治愈。

3 討論

十二指腸損傷的臨床癥狀有三大特點(diǎn):①傷情重易合并其他臟器的聯(lián)合損傷;②十二指腸前壁損傷以上腹疼痛為主要癥狀，伴明顯的腹脹，伴嘔吐、休克等表現(xiàn)，有明顯的腹膜刺激征，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺檢查部分可抽出膽汁樣渾濁液體;③十二指腸后壁損傷的早期癥狀及體征可能很不明顯，CT等影像學(xué)檢查很可能陰性發(fā)現(xiàn)。癥狀有逐漸加重的腹痛、腹脹、腰背部疼痛，隨后可出現(xiàn)腎區(qū)浮腫、紅腫等。CT掃描對(duì)于十二指腸損傷的診斷陽(yáng)性率最高，從血液和十二指腸損傷處滲出的造影劑CT均能敏感地檢出，所以對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的傷員可行口服和靜脈注射造影劑后CT檢查［2］。

本組漏診1例原因:十二指腸前壁刀刺傷行腸修補(bǔ)術(shù)后患者總感右腰部疼痛不適，翻身和坐起時(shí)加重，右腰到右髂部逐漸出現(xiàn)壓扣痛和局部紅腫，考慮十二指腸后壁小的“貫通傷”，術(shù)后第5天再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁破裂約0.6 cm，局部炎癥水腫嚴(yán)重，行改良十二指腸憩室化手術(shù)，即用可吸收線縫閉幽門環(huán)，比傳統(tǒng)的切除胃竇節(jié)約手術(shù)時(shí)間，再行BillrothⅡ式胃空腸吻合。病人因腹膜后的嚴(yán)重感染出現(xiàn)持續(xù)高熱，第2次術(shù)后第10天病人衰竭死亡。我們認(rèn)為:十二指腸前壁損傷時(shí)應(yīng)常規(guī)探查后壁;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝下后腹膜有氣腫、血腫，十二指腸側(cè)有膽汁染色，局部有捻發(fā)音，橫結(jié)腸系膜根部腫脹均應(yīng)術(shù)中探查后腹膜以防漏診造成嚴(yán)重的后果。為防止術(shù)后十二指腸瘺，應(yīng)做到充分引流、縫合無(wú)張力、創(chuàng)緣血供好、遠(yuǎn)端無(wú)梗阻、局部壓力低、術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。具體方法為:十二指腸修補(bǔ)好后，調(diào)節(jié)胃管位置和放置十二指腸引流管，胃管應(yīng)放至吻合口下方3～5 cm，十二指腸引流管應(yīng)放至吻合口上方3～5 cm，這種胃管和十二指腸引流管的放置方法可起到充分引流消化液，保證吻合口無(wú)張力的重要作用;于吻合口下方約15 cm處安置空腸造瘺管，可以術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)還可收集十二指腸引流管消化液用生理鹽水稀釋后再?gòu)目漳c造瘺管滴入，更有利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［3］。對(duì)于損傷嚴(yán)重并伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，宜簡(jiǎn)化手術(shù)，快速關(guān)腹，待病人病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。

對(duì)十二指腸破損較大、污染重、修補(bǔ)困難、腸壁大片血腫伴破裂以及考慮術(shù)后易發(fā)生瘺的病例我們均行十二指腸憩室化手術(shù)，采用改良的方式即可吸收線縫閉幽門環(huán)，再行BillrothⅡ式胃空腸吻合，比傳統(tǒng)切除胃竇簡(jiǎn)單且實(shí)用。

［1］張建文，趙玉國(guó)，羅一民.十二指腸損傷12例診治體會(huì)［J］.腹部外科，2008，21(3):165 －166.

［2］楊正元，雷練昌，劉朝寧.十二指腸損傷24例診治體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(8):41 －42..

［3］賴湘群，丘清寧.十二指腸損傷的診斷和治療［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(1):16 －18.