柯海文，艾克拜，王 林 (解放軍第15醫(yī)院外四科，新疆烏蘇 833300)

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是位于輸尿管上段直徑大于1 cm的結(jié)石，且結(jié)石近端存在中度以上腎積水或確知結(jié)石停留在同一部位超過(guò)兩個(gè)月。對(duì)于該類輸尿管結(jié)石臨床上多采用微創(chuàng)取石術(shù)，目前應(yīng)用較多的便是經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，二者各有特點(diǎn)。為了探討以上兩種微創(chuàng)取石方法的臨床應(yīng)用與療效，本科室于2005年2月至2010年2月期間對(duì)211例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的患者采取經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，比較二者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選患者211例，均經(jīng)超聲、KUB和CT確診為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，輸尿管結(jié)石位置在第3～5腰椎水平。將上述患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組采用后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，研究組采用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，其中對(duì)照組(81例)，男37例，女44例;年齡16～73歲，平均(41.2 ±10.7)歲，結(jié)石長(zhǎng)徑(1.5 ±0.3)cm。研究組(130例)，男59例，女71例;年齡17～73歲，平均(41.8 ±10.1)歲，結(jié)石長(zhǎng)徑(1.6 ±0.2)cm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石長(zhǎng)徑等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法

手術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，采用全麻，麻醉成功后，對(duì)照組采取90°健側(cè)臥位，在相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械及監(jiān)視鏡的幫助下，找到結(jié)石段輸尿管。為了防結(jié)石移動(dòng)，在結(jié)石的上方用抓鉗夾住輸尿管壁，用電鉤縱向切開(kāi)結(jié)石段輸尿管壁，切口大小應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小，以剛好取出結(jié)石為適，謹(jǐn)慎鉗出結(jié)石，防止夾碎結(jié)石。最后在直視下于切開(kāi)處置入雙J管，接上引流管。采用5-0可吸收線縫合輸尿管切口。研究組患者在膀胱鏡的引導(dǎo)下于患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管，之后采取俯臥位，術(shù)中通過(guò)B超定位，穿刺點(diǎn)在11～12肋下腋后線與肩胛下角線范圍內(nèi)，放入導(dǎo)絲，擴(kuò)張完畢后置入F16～F18 Peel-away鞘，鈥激光設(shè)置頻率為10～20 Hz，能量為2.0～3.0 J，鈥激光工作條件設(shè)置完成后通過(guò)鈥激光碎石取石，術(shù)后常規(guī)予以F16～F18腎造瘺管造瘺引流。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)成功為局部梗阻解除，假如有結(jié)石殘留，可行體外震波碎石或服用促排石藥物等處理;手術(shù)時(shí)間為從麻醉成功開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間段。臨床觀察指標(biāo)有結(jié)石清除率、手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

完成治療后，統(tǒng)計(jì)分析各項(xiàng)觀察指標(biāo)，對(duì)照組與研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);而兩組間的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效情況

3 討論

對(duì)于輸尿管結(jié)石以往通常采用開(kāi)放性外科手術(shù)或者體外沖擊波碎石治療，但上述兩種傳統(tǒng)方法臨床療效并非令人滿意，前者損傷大，出血多，患者痛苦也大，結(jié)石殘留率高達(dá)15% ～20%;后者往往需要反復(fù)多次碎石，療程長(zhǎng)，效果差，易引起感染、梗阻及腎臟萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥［1-4］。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與推廣，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)已廣泛應(yīng)用于較為復(fù)雜的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，特別是經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，可以作為該類輸尿管結(jié)石治療的首選方法。在行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)過(guò)程中，輸尿管鏡是從腎盂進(jìn)入輸尿管上段的，而且輸尿管上段結(jié)石患者一般都會(huì)合并較明顯的腎積水，因而操作空間會(huì)更大，視野也比較清晰，器械活動(dòng)度也大，穿刺成功率較高，甚至可以盲穿，能達(dá)到滿意的臨床取石效果。

通過(guò)本組臨床治療結(jié)果分析，本文認(rèn)為穿刺點(diǎn)的選擇很重要，應(yīng)盡量選擇在11肋間向中腎盞方向穿刺，這樣操作才具有較好的活動(dòng)度。另外在輸尿管內(nèi)留置稍粗的輸尿管導(dǎo)管，在其尾端連接一次性輸液器，以生理鹽水進(jìn)行持續(xù)滴注，從而保持視野清晰，這樣大大減少了結(jié)石滑入下段輸尿管的可能性。在碎石過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密防止結(jié)石逆流進(jìn)入腎臟，應(yīng)將Peel-away鞘推至腎盂輸尿管連接處或直接置于結(jié)石上方，采取間歇性放水與鉗夾結(jié)石。同時(shí)在手術(shù)操作過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔、謹(jǐn)慎，嚴(yán)防不良并發(fā)癥的發(fā)生［5-6］。然而經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)對(duì)于第4腰椎上緣水平以上的輸尿管結(jié)石更適合。而對(duì)于該水平以下的結(jié)石，由于無(wú)法窺見(jiàn)，其操作難度較大，治療成功率低，而且創(chuàng)傷性大，不利于恢復(fù)。因此做好術(shù)前評(píng)估也同樣很重要，如結(jié)石過(guò)大，位置較低，或局部有炎癥或瘢痕，則應(yīng)避免該手術(shù)方式，可選擇其他術(shù)式［7-9］。

針對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療，本研究通過(guò)將經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)相比較，結(jié)果顯示，二者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而兩組間的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過(guò)上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)我們很容易發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)在確保較高的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率以及較低的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，可以作為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療的重要手段。

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