姜友昭，陳 兵 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶400038)

隨著生活水平的提高和女性自我關(guān)注度的增強(qiáng)，婦科內(nèi)分泌疾病的發(fā)生率和就診率都明顯上升。但是由于婦科內(nèi)分泌的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、患者自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)等特點(diǎn)，其臨床帶教已成為內(nèi)分泌科教學(xué)環(huán)節(jié)中的難點(diǎn)［1］。本文在總結(jié)我科多年的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合局部解剖學(xué)知識(shí)，就如何提高婦科內(nèi)分泌的臨床教學(xué)水平總結(jié)報(bào)告如下。

1 加強(qiáng)溝通技巧訓(xùn)練

婦科內(nèi)分泌疾病的就診患者多為中青年女性，且詢問病史時(shí)較容易涉及患者的隱私，如婚育史、月經(jīng)史，甚至極少數(shù)情況可能涉及冶游史等。行相關(guān)查體和診療操作時(shí)，可能會(huì)需要暴露隱私部位，因此在教學(xué)過程中，特別是男學(xué)生可能難以得到患者的配合，甚至在某些情況下可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。因此在教學(xué)前，教師應(yīng)該首先與患者溝通，得到患者的理解，同時(shí)，也應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)生的溝通技巧訓(xùn)練，使學(xué)生在單獨(dú)面對(duì)患者時(shí)能夠無障礙溝通，既能采集到自己所需要的信息，又不能讓患者感到尷尬和出現(xiàn)心理陰影［2］。

2 深入理解婦科內(nèi)分泌疾病診治要點(diǎn)

下丘腦-垂體是內(nèi)分泌的高級(jí)中樞，其功能紊亂也是婦科內(nèi)分泌疾病的常見原因。由于下丘腦-垂體的局部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其分泌的激素也多種多樣，因此較難掌握。在講解婦科內(nèi)分泌疾病時(shí)，我們都會(huì)強(qiáng)化相關(guān)局部解剖學(xué)知識(shí)，讓學(xué)生了解下丘腦的結(jié)構(gòu)、分區(qū)，下丘腦和垂體的血管聯(lián)系與神經(jīng)聯(lián)系，垂體的解剖，垂體周圍組織如蝶鞍、鞍隔、視交叉、海綿竇等的解剖學(xué)特點(diǎn)。只有掌握了以上知識(shí)，學(xué)生才能理解下丘腦-垂體功能紊亂導(dǎo)致的婦科內(nèi)分泌疾病如席漢綜合征、卡曼綜合征、空泡蝶鞍綜合征、垂體卒中等的發(fā)病機(jī)理，才能理解垂體瘤手術(shù)時(shí)為何要根據(jù)視野改變選擇手術(shù)徑路等。

3 明確婦科內(nèi)分泌疾病的定位診斷

婦科內(nèi)分泌疾病的常見病和多發(fā)病如月經(jīng)紊亂、不孕不育等癥狀大多與大腦皮層-下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂有關(guān)，以上任何一個(gè)環(huán)節(jié)功能異常，都有可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生。同時(shí)下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸的功能紊亂也會(huì)影響性腺軸的功能。因此，在定位婦科內(nèi)分泌疾病病變部位時(shí)，應(yīng)該強(qiáng)化軸的概念，從性腺軸的下位如子宮、卵巢開始排查，逐漸向上至垂體、下丘腦、大腦皮層。同時(shí)也要注重各個(gè)軸之間的聯(lián)系和互相影響，要理解甲狀腺疾病和腎上腺疾病時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)性激素的異常，導(dǎo)致婦科內(nèi)分泌疾病的發(fā)生。這樣才能較為準(zhǔn)確地對(duì)疾病做出定位診斷，從而為病因治療打下基礎(chǔ)。

4 臨床實(shí)踐操作在婦科內(nèi)分泌疾病診斷中的應(yīng)用

臨床實(shí)踐操作在內(nèi)分泌疾病診療中的作用越來越被內(nèi)分泌醫(yī)生所關(guān)注，而其在婦科內(nèi)分泌診治中的地位也尤為重要。我科在婦科臨床內(nèi)分泌教學(xué)中，會(huì)在條件允許情況下讓學(xué)生廣泛參與臨床操作。但是在操作前我們會(huì)結(jié)合錄像資料，詳細(xì)講解相關(guān)的局部解剖學(xué)知識(shí)、相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)、操作注意事項(xiàng)以及出現(xiàn)意外情況后的處理措施［3］。例如為了明確月經(jīng)紊亂的原因，我們會(huì)和婦科聯(lián)合開展子宮內(nèi)膜活檢術(shù)和宮腔鏡手術(shù)，在讓學(xué)生實(shí)踐操作前，我們會(huì)詳細(xì)講解盆腔及會(huì)陰部的組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如空氣栓塞、感染、出血、膨?qū)m液過度吸收等的表現(xiàn)和處理方法進(jìn)行詳細(xì)講解，并利用我院臨床技能模擬培訓(xùn)中心這一平臺(tái)，讓學(xué)生進(jìn)行模擬操作。在診斷垂體瘤引起的閉經(jīng)時(shí)，我們經(jīng)常與神經(jīng)外科聯(lián)合開展選擇性巖下竇靜脈采血，在手術(shù)前我們會(huì)詳細(xì)講解垂體的靜脈引流，以及第III、IV、V、VI對(duì)顱神經(jīng)的走行，通過以上教學(xué)方法，最大限度地發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性和減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4］。

總之，婦科內(nèi)分泌作為交叉學(xué)科，其臨床帶教過程具有較為鮮明的特點(diǎn)。臨床教學(xué)過程中，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，注意基礎(chǔ)理論和臨床操作實(shí)踐相結(jié)合，做到因材施教、放手不放眼，才能在最低的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)下，讓學(xué)生得到最大的鍛煉，掌握更多的臨床知識(shí)和技能。

［1］王延洲，徐惠成，梁志清.婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的醫(yī)患溝通［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(3):199.

［2］蔡娛飛，李慧杰.婦產(chǎn)科臨床見習(xí)面臨的問題及對(duì)策［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22(14):1871.

［3］鄭宏庭，方 芳，陳 衛(wèi)，等.多媒體技術(shù)在內(nèi)分泌臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(6):422.

［4］阮祥燕，劉玉蘭.改善婦科內(nèi)分泌臨床教學(xué)的幾點(diǎn)體會(huì)［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(4):247－249.