劉珍玲，易華容，鄭莉蘭

(南昌大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南昌 330006)

頸動脈體瘤（CBT）是一種頭頸部較罕見的腫瘤,其發(fā)病率極低，生長緩慢,部分惡變，如不及時治療,病死率可達30%［1］。CBT位于頸總動脈的分叉處,與頸動脈尤其是頸內(nèi)動脈緊密粘連，可壓迫頸內(nèi)動脈引起腦組織供血不足，嚴重者可導致偏癱［2］。2011年12月，南昌大學第一附屬醫(yī)院成功地為1例腫瘤生長大、侵及范圍較廣的CBT患者實施了腫瘤連同受累動脈完全切除，并行左側(cè)血管移植術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將治療及護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因左頸無痛性腫物7年，于2011年12月12日入南昌大學第一附屬醫(yī)院住院治療。入院檢查:患者一般情況尚好，步行入院，T 36.5 ℃，P 70 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左頸部可觸及 4 cm×5 cm 的腫物，質(zhì)地中等，可及搏動感，邊界尚清，結(jié)節(jié)狀，活動差。實驗室檢查:血纖維蛋白原5.5 g·L-1，D-二聚體1.6 mg·L-1。B超檢查示:左上頸可見1個4 cm×5 cm的腫物,包繞頸總動脈及頸內(nèi)、外動脈。進一步行MRI檢查確診為左頸動脈體瘤。于2011年12月29日在全身麻醉下行左頸動脈體瘤擴大切除及左側(cè)血管移植術(shù)。術(shù)中介紹:患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，左頸橫切口，分離頸鞘，顯露迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及頸總動脈，在二腹肌深面辨認頸內(nèi)動脈近顱端，在頸總動脈側(cè)壁開口插入轉(zhuǎn)流管，肝素鈉沖洗，上端頸內(nèi)動脈切斷，近顱端插入轉(zhuǎn)流管，測試轉(zhuǎn)流過程再分離腫瘤，連同頸外動脈、腫瘤、部分頸總動脈分叉一并切除，保護好迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)。將大隱靜脈（已經(jīng)取好大隱靜脈備用）上下端端吻合，抽出轉(zhuǎn)流管，縫合頸總動脈側(cè)壁開口，觀察移植血管通暢，頸部放置引流管1根、導尿管1根。第4天拔除引流管，術(shù)后給予抗感染、抗凝治療及精心護理，傷口Ⅰ期愈合，未發(fā)生并發(fā)癥，于術(shù)后第25 d（2012年1月6日）基本痊愈出院。術(shù)后病理檢查診斷為頸動脈體瘤。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

在做好患者入院一般護理的同時,做好患者及家屬的思想工作,取得配合十分重要。應主動與患者交流，分析手術(shù)的可能性及必要性，并介紹本科先進的技術(shù)和儀器設備，講解此類手術(shù)的相關(guān)知識和手術(shù)效果，以減輕患者和家屬對手術(shù)的恐懼。

2.1.2 術(shù)前頸動脈壓迫訓練

頸動脈壓迫訓練是由Matas首先應用于臨床，其目的是促使大腦Willis環(huán)前后交通動脈開放，促進代償性的腦供血［2］。因腫瘤位于頸總動脈分叉處，手術(shù)中采用頸總動脈阻斷，為了促使患側(cè)建立良好的側(cè)枝循環(huán)，以耐受手術(shù)中因阻斷頸總動脈造成的腦缺血，手術(shù)前患者常規(guī)行Matas試驗［3］。訓練由責任護士負責，方法:用拇指按壓患側(cè)頸總動脈，力量要均勻，2次·d-1，由每次 5 min，逐漸增加至每次 30 min，壓迫時密切觀察患者的面色、脈搏、呼吸變化及其他不適，如此反復訓練15 d，患者即可適應。該例患者在護士指導下進行了近15 d的壓迫訓練后行腦血管造影，顯示顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)已建立，血流通過良好，到術(shù)前1周右側(cè)頸動脈可持續(xù)壓迫40 min，達到手術(shù)指征［4］。

2.1.3 術(shù)前準備

患者入院檢查血纖維蛋白原（5.5 g·L-1）及D-二聚體（1.6 mg·L-1）均高于正常水平,為預防術(shù)后血栓形成，遵醫(yī)囑于12月21日起給予低分子右旋糖酐氨基酸注射液 500 mL靜脈滴注，qd，連續(xù)7 d。用藥期間測血壓，2次·d-1，監(jiān)測血常規(guī)均維持在正常值內(nèi)。保持大便通暢，如廁時切勿蹲姿過久，防止突然站起時出現(xiàn)體位性的低血壓而發(fā)生暈厥。備皮、備血 800～1200 mL，術(shù)前 30 min應用抗生素以保持較高的血藥濃度，預防感染。

2.2 術(shù)后護理

由于手術(shù)復雜、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如偏癱，術(shù)后出血、感染，腦栓塞、神經(jīng)損傷等，因此，術(shù)后護理的重點是預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2.1 嚴密觀察病情

術(shù)后除執(zhí)行全身麻醉術(shù)后護理常規(guī)以外，重點觀察血壓變化、四肢運動（握力和腿抬舉）、神志等腦缺血、缺氧反應。觀察傷口滲血情況，因傷口出血易造成局部血腫，壓迫氣管引起呼吸困難，發(fā)現(xiàn)有活動性出血立即通知醫(yī)生及時處理。本例患者血壓均維持在 100～135/65～80 mmHg，血氧飽和度均在95%以上，神智清楚，四肢活動自如?；颊哳^部應制動、平臥、防止移植血管打折或過度牽拉，引起腦供血不足或吻合口破裂出血。

2.2.2 特殊用藥的護理

術(shù)后遵醫(yī)囑給予肝素鈉5000 U，皮下注射，q12 h；拜阿斯匹林 100 mg，口服，qd，預防血栓形成。嚴格執(zhí)行給藥時間，嚴密交接班，服藥時應抽血監(jiān)測肝腎功能、血小板的變化，觀察胃腸道反應。

2.2.3 神經(jīng)損傷的護理

神經(jīng)麻痹是該項手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，由于術(shù)中分離腫瘤時阻斷了舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸交感神經(jīng)或喉返神經(jīng)等，致使術(shù)后出現(xiàn)伸舌偏移、聲音嘶啞、唾液分泌較多等。本例患者術(shù)前腫瘤壓迫舌下神經(jīng)即出現(xiàn)了輕微舌偏移，術(shù)后仍存在此癥狀，經(jīng)常做舌部運動，如抬舉、左右活動和卷舌運動等，以促進舌部代償功能的產(chǎn)生。由于術(shù)中損傷了喉返神經(jīng)，因此引起飲水嗆咳，指導患者盡量進食較黏稠的食物，飲水時低頭將下頜盡量靠近胸骨，防止飲水嗆咳。該患者出院時神經(jīng)損傷的癥狀仍存在，但四肢活動自如，生活能自理。

2.3 預防并發(fā)癥

2.3.1 預防血管破裂、大出血

傷口感染會造成吻合口破裂或血栓形成、膿毒血癥；頸動脈暴露易使血管破裂，引起難以搶救的致命性大出血。因此，術(shù)后傷口加壓包扎、防止積液及預防性應用抗生素至關(guān)重要。本例患者術(shù)后頸部置1根負壓引流管，保持半負壓狀態(tài)，引流液由血性逐漸轉(zhuǎn)為淡血性至血清樣液，量由60 mL減少至3 mL，術(shù)后第4天拔除引流管?；颊卟鹁€后，多進粗纖維食物及新鮮蔬菜、水果，防止大便干燥、腹壓過大，導致吻合口破例出血。

2.3.2 預防腦栓塞

術(shù)中操作不當引起頸動脈壓迫和扭曲，術(shù)后抗凝治療不完善或術(shù)后局部壓迫、扭曲等,均易造成血栓形成。腦栓塞的首發(fā)癥狀是:肌力的改變,繼而出現(xiàn)面癱、失語、昏睡、昏迷。本例患者術(shù)后神志清醒，對側(cè)肢體活動自如,未出現(xiàn)血管阻塞癥狀。術(shù)后1～4 d絕對臥床制動，5～7 d床上活動，7 d后在床周活動，2周內(nèi)避免劇烈活動，以利于血管內(nèi)膜生長。

2.4 出院指導

1）用藥指導:嚴格按照出院醫(yī)囑按時用藥服拜阿司匹林，定期來醫(yī)院復查血常規(guī)、血糖、血脂、血壓等，以觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案。2）飲食指導:以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物及豐富維生素為原則，如瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物等。3）生活指導:①多飲水，適量活動，保持大便通暢，預防便秘；②堅持神經(jīng)損傷恢復鍛煉，經(jīng)常做舌部運動，如抬舉、左右活動和卷舌運動，術(shù)后1個月可做頸部輕緩左右轉(zhuǎn)動，經(jīng)常含服潤喉藥物；③出院后注意居室通風，保持呼吸新鮮空氣，生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，保持樂觀心態(tài)。4）定期復查。

3 小結(jié)

術(shù)前有效的頸動脈壓迫訓練，使患者盡早建立頭部側(cè)支循環(huán)和腦部對缺養(yǎng)的耐受能力是手術(shù)成功的關(guān)鍵［5］；術(shù)后應密切觀察血壓變化，防止血栓形成，預防傷口感染及并發(fā)癥的發(fā)生，促進神經(jīng)的恢復。本例患者經(jīng)及時的治療及精心的護理，于2012年1月6日基本痊愈出院。

［1］姜海英,鄒君杰.外膜下剝脫術(shù)治療頸動脈體瘤8例的護理體會［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5（8）:30-31.

［2］黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:408-409.

［3］王堅，趙士芳.頸動脈體瘤的診斷與治療［J］.中華口腔醫(yī)學雜志，2001，36（3）:192.

［4］羅軍,賽力克·馬高維亞,艾則孜·阿不都熱依木,等.頸動脈體瘤4例外科治療體會［J］.新疆醫(yī)科大學學報,2005,28（3）:272-273.

［5］熱沙來提，唐英，黃小榮.頸動脈體瘤的圍手術(shù)期護理體會［J］.新疆醫(yī)學，2007，37（2）:150－152.