吳秋平，吳 雷

（團風縣人民醫(yī)院ICU，湖北 團風 438800）

人工鼻又稱溫-濕交換過濾器（HME），是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置，它能模擬鼻的功能，將呼出氣體中的熱和水氣收集并保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻,以溫熱、濕化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕?；同時,它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性［1］。危重癥患者常須建立人工氣道，對其吸入氣體進行人工加溫、加濕，可以保護呼吸道黏膜的纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮；人工鼻以其高效的溫化、濕化等優(yōu)點廣泛運用于危重癥患者氣道管理。筆者采用隨機對照的研究方法對人工鼻在人工氣道中應(yīng)用效果進行觀察，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2010年12月至2011年7月在團風縣人民醫(yī)院ICU住院的人工氣道患者42例，男28例，女14例，年齡35～82歲，平均58歲。顱腦外傷14例，腦出血6例，多發(fā)傷4例，有機磷農(nóng)藥中毒12例，慢性阻塞性肺氣腫6例。所有患者均符合危重疾病的診斷標準。將42例患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組21例，2組患者的年齡、性別、病種、用藥等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 研究方法

試驗組:人工鼻直接套上氣切套管口，一側(cè)孔與吸氧管相連，根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量（3～6 mL·min-1），每24 h更換1次，或發(fā)生污染、痰堵時隨時更換。接人工鼻時，應(yīng)先放盡氣管插管氣囊內(nèi)氣體，確保有效氣體交換；放氣囊前，吸盡口、鼻及氣道內(nèi)分泌物，以免發(fā)生嗆咳，避免吸入性肺炎的發(fā)生［2］。對照組:給予氣管切開常規(guī)護理，采用間斷注入濕化液法，每20～60 min向套管內(nèi)注入生理鹽水 3～5 mL，用2層無菌生理鹽水潤濕的溫濕紗布覆蓋氣切套管口。每次吸痰前注入生理鹽水3～5 mL，每天濕化液總量根據(jù)病情、痰液黏稠度調(diào)節(jié)，一般為300～500 mL，以患者分泌物易吸出為目標。同時給予2組相同的基礎(chǔ)護理，翻身拍背每2 h 1次，霧化吸入每8 h 1次，觀察痰液情況，必要時給予吸痰。

1.3 觀察指標與評定標準

1）痰液黏稠度:Ⅰ度（稀痰）為痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏痰）為痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度黏痰）為痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁常滯有大量痰液且不易用水沖。

2）肺部感染情況:患者痰液中多次檢出同一種細菌或痰培養(yǎng)菌量≥107cfu·mL-1可判定痰培養(yǎng)陽性［1］。

3）氣道阻塞情況:氣道阻塞表現(xiàn)為呼吸頻率增加 5次·min-1以上或出現(xiàn)吸氣性呼吸困難［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1）試驗組痰液黏稠度:Ⅰ度11例，Ⅱ度7例，Ⅲ度3例，重度黏痰率14.3%；對照組痰液黏稠度:Ⅰ度5例，Ⅱ度7例，Ⅲ度9例，重度黏痰率42.9%。2組重度黏痰率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2）試驗組發(fā)生肺部感染2例（9.5%），對照組發(fā)生肺部感染8例（38.1%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3）試驗組氣道阻塞1例（4.8%），對照組氣道阻塞7例（33.3%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

正常時，鼻、咽、喉呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用，氣管切開后，由于呼吸道改路，喪失了正常呼吸道對吸入氣體溫度和濕度的調(diào)節(jié)功能，直接吸入未經(jīng)加溫和濕化的氣體，可導致支氣管分泌物黏稠，痰液不易咳出，加重呼吸道堵塞，造成肺部感染。氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達800mL·d-1［4］，氣管導管堵塞14%～43%［5］。定時生理氣道濕化在一定程度上能滿足人工氣道的濕化要求，但因一次性用藥量大，易引起刺激性咳嗽、憋氣、心率增快和血氧下降、血壓增高等并發(fā)癥，尤其在神經(jīng)外科患者中后果更為嚴重。人工鼻濕化與定時濕化相比有以下優(yōu)點:1）提供適宜的溫濕度:人工鼻作為被動型濕熱交換器，能模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，具有適度濕化、有效加溫和濾過功能，氣體吸入更接近生理狀態(tài)，應(yīng)用人工鼻可使氣道內(nèi)溫度基本保持在29～32 ℃、絕對濕度保持 29～32 mg·L-1的較高范圍，補償了機體內(nèi)熱和水的喪失［5］；2）提供有效的濾過:吸入氣體經(jīng)過過濾網(wǎng)濾過后吸入，阻擋了大顆粒菌塵，增加了吸入氣體的潔凈度，減少了外部細菌的侵入以降低肺部感染的發(fā)生；3）降低并發(fā)癥的發(fā)生:由于吸入氣體的潔凈度、溫度、濕度接近生理需求，痰液分泌量減少，濕化不足、濕化過度、呼吸道刺激征等并發(fā)癥減少；4）降低院內(nèi)感染發(fā)生率:人工鼻與氣切套管銜接緊密，翻身、咳嗽不易脫落，患者痰液不會外溢，減少了對環(huán)境的污染，同時由于吸痰管直接從人工鼻的吸痰孔插入，不用將人工鼻反復拔出，既不會中斷供氧，又不增加污染的機會；5）減少護理時數(shù):應(yīng)用人工鼻濕化后，痰量和吸痰次數(shù)減少，同時由于人工鼻直接接在氣切套管上，減少了濕化、滴液、更換紗布、更換導管等工作量，減輕了護理工作量。

使用人工鼻濕化時氣道相對封閉，但兩側(cè)通風口面積較大，增加呼吸阻力作用不明顯，易造成分泌物的附著，當人工鼻阻塞時，則會引起氣道內(nèi)壓上升，導致肺的順應(yīng)性降低和氣道阻力的上升。因此，在使用過程中應(yīng)加強呼吸道管理和監(jiān)測，監(jiān)測呼吸節(jié)律、頻率、SpO2及心率，注意缺氧和窒息表現(xiàn)。出現(xiàn)異常時，應(yīng)檢查人工鼻是否通暢，阻塞時應(yīng)及時更換。

［1］葉蝶蓮，韓月明，賴慧晶.人工鼻在人工氣道患者中的應(yīng)用與護理［J］.嶺南急診醫(yī)學雜志，2006，11（1）:66.

［2］Pamela B W.Weaning a patient from mechanical ventilation［J］.Critical Care Nurse，1993,10（1）:34.

［3］劉容，陳克芬.氣管切開并發(fā)呼吸道梗阻的原因與對策［J］.實用護理雜志，2000，16（12）:145.

［4］曾慶梅，謝淑萍，謝肖霞.氣管切開后的窒息預防和護理［J］.實用護理雜志，1998，14（1）:529-536.

［5］印春明，王俊科，趙蕓德.人工鼻和氣體流量設(shè)置對吸入氣溫度和濕度的影響［J］.中華麻醉學雜志，2003，23（3）:227-228.