河南省人民醫(yī)院心臟外科（鄭州450003） 張國(guó)報(bào) 喬 剛 趙小娟 權(quán)曉強(qiáng) 趙 健 程兆云

風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病是指二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變，常合并三尖瓣功能性關(guān)閉不全，需要雙瓣膜置換加三尖瓣成形，此類病人多見。但3個(gè)以上瓣膜均為器質(zhì)性改變的更少見，這類病人需要同時(shí)置換3個(gè)瓣膜。2007年1月至2011年3月，我們遇到4例需要同時(shí)置換3個(gè)瓣膜的病人，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 4例均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者，其中男2例，女2例。年齡31～41歲，體重42～67kg，合并左上腔匯入冠狀靜脈竇1例。左房直徑49～70 mm，右房面積30～45c m2，左室收縮末直徑26～64 mm，左室舒張末直徑44～89 mm，EF52%～71%，術(shù)前心臟彩超檢查提示，4例病人二尖瓣均為混合性病變（狹窄和關(guān)閉不全），主動(dòng)脈瓣病變2例為混合性病變，2例為單純關(guān)閉不全。三尖瓣病變2例為混合性病變，2例為單純關(guān)閉不全。其中中度返流1例，重度返流3例。（三尖瓣返流程度的估測(cè)采用最大返流束面積/右心房面積的比率為標(biāo)準(zhǔn)：＜0．2為輕度，0．2～0．4為中度，＞0．4為重度）［1］。

2 方 法 手術(shù)采用胸骨正中入路，常規(guī)體外循環(huán)，血液中度稀釋（Hct 0．25左右），中度低溫（鼻溫28℃左右）。采用希健Ⅰ型膜式氧合器，西京40μm微栓過濾器。阻斷升主動(dòng)脈，切開升主動(dòng)脈經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口直接灌注4∶1冷血高鉀停跳液，心包內(nèi)置冰泥局部降溫。術(shù)中采用2/0聚酯線帶墊片間斷縫合置換二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和三尖瓣。術(shù)后口服抗凝劑華法令，定期測(cè)凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、血漿纖維蛋白原含量、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

3 結(jié) 果 除了二尖瓣和主動(dòng)脈瓣為典型的風(fēng)濕性改變外，4例三尖瓣病變均為器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉增厚瓣葉卷曲攣縮，導(dǎo)致重度關(guān)閉不全。其中2例合并瓣葉交界粘連融合，導(dǎo)致輕度狹窄。但所有病人三尖瓣腱索增粗?jǐn)伩s或融合不明顯。4例病人三尖瓣位均置入31 M生物瓣，其中medtronic hancokⅡ生物瓣3枚，st．jude epic生物瓣1枚。二尖瓣位置入medtronic hancokⅡ 生物瓣1枚（29 M），st．jude master雙葉機(jī)械瓣3枚，其中27 M兩枚，29 M 1枚。主動(dòng)脈瓣位置入medtronic hancokⅡ生物瓣1枚（23 A），st．jude雙葉機(jī)械瓣3枚，其中19 A regent 2枚，23A master 1枚。心肌循環(huán)阻斷時(shí)間114～178 min，體外循環(huán)時(shí)間200～256 min，開放后輔助循環(huán)時(shí)間37～136 min。3例自動(dòng)復(fù)跳，1例除顫復(fù)跳。術(shù)后4例均應(yīng)用多巴胺用量8～15μg/min·kg，3例合并應(yīng)用腎上腺素（0．023～0．212μg/min·kg），3例合并應(yīng)用米力農(nóng)（0．493～0．717μg/min·kg），1例合并應(yīng)用去甲腎上腺素（0．020μg/min·kg）。呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間15～48h，ICU滯留時(shí)間44～160h。1例發(fā)生低心排血量綜合征術(shù)后死亡，其余3例均痊愈出院。無(wú)1例形成房室傳導(dǎo)阻滯。隨訪12～49月，心功能一級(jí)者2例，心功能二級(jí)者1例。

討 論

風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病合并的三尖瓣病變多是瓣環(huán)擴(kuò)大形成功能性關(guān)閉不全，3個(gè)瓣膜均為器質(zhì)性病變相當(dāng)少見。本組病例中三尖瓣病變均為器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為除瓣環(huán)擴(kuò)大外，瓣葉有纖維化增厚，游離緣卷縮，導(dǎo)致明顯關(guān)閉不全，或伴有交界有融合，導(dǎo)致瓣口狹窄。但瓣下腱索少有融合縮短。

三尖瓣功能性關(guān)閉不全僅為瓣環(huán)擴(kuò)大時(shí)，采用瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)即可修復(fù)瓣膜的關(guān)閉功能。三尖瓣器質(zhì)性病變，病變嚴(yán)重，很少能滿意成形，需要及早決定施行三尖瓣置換術(shù)，否則遲疑不決，成形失敗后才改做換瓣手術(shù)，延長(zhǎng)心肌阻斷時(shí)間，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)倍增。本組病人的三尖瓣病變除了瓣環(huán)擴(kuò)大外，都伴有瓣葉的增厚攣縮卷曲，導(dǎo)致明顯的關(guān)閉不全。有兩例還伴有瓣口輕度狹窄。其中1例是在三尖瓣病變成形不滿意后更改為三尖瓣置換的。因此對(duì)于成形難以奏效或存在明顯的三尖瓣風(fēng)濕性病變和三尖瓣環(huán)出現(xiàn)重度擴(kuò)大的患者需及時(shí)行三尖瓣置換術(shù)。

三尖瓣置換可以在二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換后繼續(xù)阻斷主動(dòng)脈心臟停搏下完成手術(shù)，或在開放主動(dòng)脈甚至心臟復(fù)跳下施行三尖瓣手術(shù)。前者術(shù)野安靜清楚，操作方便可靠，但主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)增加了心肌缺血損害；后者縮短了主動(dòng)脈阻斷時(shí)間減輕心肌缺血缺氧，但術(shù)野有血加上心臟跳動(dòng)使手術(shù)操作較為困難。目前多主張采用第一種方法，因?yàn)橹鲃?dòng)脈阻斷時(shí)間在150～180 min時(shí)心肌保護(hù)是安全的。在特殊情況下，為避免主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長(zhǎng)（≥150～180 min）需要采用第二種方法。本組病例的三尖瓣置換有3例是在心臟停跳下完成的，1例在心臟復(fù)跳后完成的。我們的體驗(yàn)是心臟復(fù)跳后縫合三尖瓣除了手術(shù)野不清晰外，對(duì)精細(xì)縫合三尖瓣隔瓣和前隔瓣交界處帶來(lái)困難。

手術(shù)中做間斷褥式縫合時(shí)，在前瓣、后瓣環(huán)區(qū)縫針不能過深，以免損傷走行于房室間溝的右冠狀動(dòng)脈。房室結(jié)位于冠狀靜脈竇口與三尖瓣隔瓣之間，希氏束經(jīng)三尖瓣隔瓣附著的膜部間隔下方移行于室間隔的后下緣。因此，三尖瓣的隔瓣區(qū)瓣環(huán)及附近心肌組織均為手術(shù)“危險(xiǎn)區(qū)”。通?？p合隔瓣區(qū)時(shí)有二種方法：一是沿隔瓣附著環(huán)縫合，從心室面瓣葉附著部的瓣環(huán)淺層進(jìn)針，從保留的隔瓣基底部出針；二是遠(yuǎn)離Koch三角危險(xiǎn)區(qū)，即從縫合前瓣近隔瓣交界處時(shí)開始遠(yuǎn)離瓣環(huán)，繞過冠狀靜脈竇口后再逐漸縫至隔瓣與后瓣交界處瓣環(huán)上，將冠狀靜脈竇口隔至右心室側(cè)，避免損傷傳導(dǎo)束引起完全性傳導(dǎo)阻滯。我們的這組病例均保留冠狀靜脈竇口在右房側(cè)，間斷縫合隔瓣瓣環(huán)時(shí)，均采用心房面進(jìn)針，心室面出針，淺縫于三尖瓣瓣環(huán)上。未發(fā)生任何瓣周漏或傳導(dǎo)阻滯，無(wú)1例應(yīng)用永久起搏器。但多瓣膜置換對(duì)纖維三角區(qū)域擠壓可能會(huì)影響膜部傳導(dǎo)，其對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響需要進(jìn)一步觀察。

關(guān)于三尖瓣位是置入機(jī)械瓣還是生物瓣有不同的看法。Yil maz等［2］在11例多瓣膜置換中，三尖瓣位采用機(jī)械瓣。他認(rèn)為在左側(cè)心臟瓣膜需要抗凝治療的病人中，三尖瓣置換時(shí)選擇雙葉機(jī)械瓣，用以避免生物瓣退化和老一代機(jī)械瓣血液動(dòng)力學(xué)差的缺點(diǎn)。但Tayama等［3］在11例病人多瓣膜置換均采用機(jī)械瓣術(shù)后存活的8例病人中，2例在三尖瓣位形成血栓，其中1例需要再次手術(shù)。因此他認(rèn)為由于由于血栓發(fā)生率高，雙葉機(jī)械瓣不是最好的選擇，即便左側(cè)瓣膜使用機(jī)械瓣，三尖瓣位用生物瓣可能是好的選擇。Dalr y mple－Hay等［4］在一組87例三尖瓣置換病人中，有43例進(jìn)行了多瓣膜置換，術(shù)后初期階段機(jī)械瓣膜再手術(shù)明顯早于生物瓣。他認(rèn)為由于初期的良好耐久性和較低的再手術(shù)率，三尖瓣置換時(shí)應(yīng)該用生物瓣，Han等［5］在31例多瓣膜置換病人中，三尖瓣置換9例用了機(jī)械瓣，22例用了生物瓣。我們認(rèn)為三尖瓣處于右心低壓系統(tǒng)，機(jī)械瓣膜在三尖瓣區(qū)血栓形成的發(fā)生率比左心瓣膜區(qū)為高，因此我們這組病例中無(wú)論左心瓣膜應(yīng)用了機(jī)械瓣或生物瓣，但在三尖瓣位均應(yīng)用了生物瓣。

有文獻(xiàn)報(bào)道，多瓣膜置換術(shù)的早期病死率為5%～25%。本組病例中有1例術(shù)后低心排死亡，我們認(rèn)為與此例病人心臟復(fù)跳后體外循環(huán)輔助時(shí)間太短（僅有37 min）有關(guān)。三瓣膜置換手術(shù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，開放升主動(dòng)脈后體外循環(huán)輔助時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)，不要急于應(yīng)用血管活性藥物或停止體外循環(huán)輔助。本組存活病人隨訪心功能良好，遠(yuǎn)期生存率需要進(jìn)一步隨訪。

［1］Colombo T，Russo C，Ciliberto GR，et al．Tricuspid regurgitation secondary to mitral valve disease：tricuspid annulus function as guide to tricuspid valve repair［J］．J Cardiovasc Surg，2001，9（4）：369．

［2］Yilmaz M，Ozkan M，Boke E．Triple valve surgery：a 25－year experience［J］．Anadolu Kardiyol Derg，2004，4（3）：205．

［3］Tayama E，Kawano H，Takaseya T，et al．Triple valve replacement with bileaflet mechanical valves：is the mechanical valve the proper choice for the tricuspid position？［J］．Jpn Circ J，2001，65（4）：257．

［4］Dalrymple－Hay MJ，Leung Y，Ohri SK，et al．Tricuspid valve replacement：bioprostheses are preferable［J］．J Heart Valve Dis，1999：8（6）：644．

［5］Han QQ，Xu ZY，Zhang BR，et al．Primary triple valve surgery for advanced rheumatic heart disease in Mainland China：a single－center experience with 871clinical cases［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2007，31（5）：845．