陳龍軍，田允洲

（1.上猶縣油石中心衛(wèi)生院外科，江西 上猶 341201；2.上猶縣人民醫(yī)院外科，江西 上猶 341200）

機(jī)械性腸梗阻是外科的常見疾病，筆者對(duì)上猶縣油石中心衛(wèi)生院1996年1月至2011年12月收治的各類小腸梗阻患者402例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

402例患者中男233例、女169例，年齡1～73歲，平均35歲。起病至入院時(shí)間1～11 d，平均2 d。既往有嘔吐或大便排出蛔蟲病史24例，有腹部隱痛病史64例，有腹部手術(shù)史72例，其中闌尾切除27例、胃部手術(shù)8例、脾切除3例、膽道手術(shù)4例、剖宮產(chǎn)10例、子宮及附件手術(shù)8例、小腸手術(shù)8例、嵌頓疝術(shù) 4 例。 平均住院時(shí)間 12 d（5～25 d）。

1.2 臨床表現(xiàn)

以急性陣發(fā)性腹痛及腹脹為主要表現(xiàn)，91例出現(xiàn)過(guò)嘔吐，其中15例嘔吐過(guò)蛔蟲，肛門排氣逐漸減少或完全停止。大部分病例可見腹部不同程度膨隆，50例可見腸蠕動(dòng)波及腸型，29例觸及條索狀包塊，20例有明顯腹膜刺激征，腹部X線透視（或平片）可見不同程度的腸道郁氣、積液，15例腹腔穿刺抽得淡紅色血性液體，24例呈現(xiàn)休克征象。

1.3 治療方法

入院后即給予解痙、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充液體，糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正酸堿失平衡。禁食放置鼻胃腸行胃腸減壓，選用適當(dāng)?shù)目股匾苑乐胃腥尽?/p>

對(duì)一般情況尚好，無(wú)腹膜刺激征，無(wú)休克征象，考慮為蛔蟲性腸梗阻可能性大的兒童患者則抽盡胃液后從胃管中灌入食用花生油40～110 mL·次-1，1～2次·d-1，連用2～3 d。適時(shí)對(duì)條索狀進(jìn)行適度的擠壓。對(duì)保守治療無(wú)明顯效果的病例，尤其是病情加重及（或）出現(xiàn)腹膜無(wú)刺激征，休克的病例則盡快實(shí)施手術(shù)。本組經(jīng)保守治療后病情緩解或痊愈的有130例，其中有66例兒童患者在大便排出多量蛔蟲后癥狀消失；4例因病者年老體質(zhì)甚差及經(jīng)濟(jì)等原因放棄治療，自動(dòng)出院。268例手術(shù)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變?yōu)椋夯紫x堵塞30例、纖維粘連154例、小腸團(tuán)塊狀粘連25例、纖維索帶壓迫10例、小腸扭轉(zhuǎn)35例、食物殘?jiān)ê耍┒氯?例、內(nèi)疝2例、美克耳憩室炎腸間粘連7例；所施手術(shù)方法：松解術(shù)180例，腸管切開減壓、異物取出術(shù)34例，復(fù)位術(shù)31例，小腸部分切除術(shù)16例，美克耳憩室切除7例。

1.4 預(yù)后

395例治愈，4例未完成治療，3例因并發(fā)多器官功能衰竭死亡。并發(fā)癥：切開化膿性感染7例，小腸瘺3例。

2 討論

2.1 腸道蛔蟲癥及蛔蟲性腸梗阻

腸道蛔蟲癥是由于食物被蛔蟲卵污染等原因經(jīng)口進(jìn)入消化道，在小腸發(fā)育成為成蟲，是小孩最常見的寄生蟲病，尤其是家居環(huán)境差，衛(wèi)生習(xí)慣不良的農(nóng)村地區(qū)，近幾年發(fā)病數(shù)量雖有明顯減少，但臨床仍有相當(dāng)病例。腸道蛔蟲癥不僅影響宿主的腸道功能和生長(zhǎng)發(fā)育，且還可能引起機(jī)械性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)甚至腸穿孔、膽道蛔蟲、膽道結(jié)石、膽道感染等病癥，所以應(yīng)積極防治。目前，治療腸道蛔蟲癥的藥物如左旋咪唑、四咪唑、腸蟲清等療效確切，服用簡(jiǎn)便，價(jià)格便宜，實(shí)施藥物預(yù)防和治療應(yīng)無(wú)困難，但應(yīng)注意給藥宜足量，有腹痛者則同時(shí)給予解痙藥如654-Ⅱ等，易感人群可以考慮定期服用袪蟲藥。

對(duì)于出現(xiàn)腸梗阻征象的患者則應(yīng)收入住院觀察治療，活蛔蟲在沒(méi)有成團(tuán)、扭成結(jié)的情況下，一般不致于形成完全性梗阻。對(duì)非完全性梗阻，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)一般情況尚可的患者采用從鼻胃管灌注食用花生油，由于植物油在腸道不易吸收可以殺蟲，還可以起到潤(rùn)滑作用[1]。加之于適當(dāng)?shù)膶?duì)蛔蟲團(tuán)塊擠壓，可以使團(tuán)塊散開，利于蛔蟲在腸內(nèi)的移動(dòng)，利于蟲體排出。如果蟲體扭結(jié)成團(tuán)，經(jīng)過(guò)多種方法不能使其松解，則梗阻會(huì)逐漸趨于完全性，由于阻塞部位上下腸管運(yùn)動(dòng)快慢不協(xié)調(diào)，容易產(chǎn)生于阻塞部為重心的腸道扭轉(zhuǎn)而使病較快惡化，所以通過(guò)一段時(shí)間的治療觀察發(fā)現(xiàn)病情無(wú)緩解，甚至加重時(shí)應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，如團(tuán)塊接近回盲部，且能松開則可將蟲體逐次擠入結(jié)腸，使梗阻得于解除，不然則應(yīng)切開腸壁取出蟲體，筆者采取團(tuán)塊近端用腸鉗夾閉，從團(tuán)塊遠(yuǎn)端切開腸壁取蟲，這樣在手術(shù)中腹腔污染的機(jī)會(huì)更少或污染較輕。梗阻遠(yuǎn)端腸壁血運(yùn)較好有利于腸壁切口的愈合。

2.2 腸粘連

腹腔粘連的形成多與腹內(nèi)臟炎疾患、缺血、損傷及手術(shù)有關(guān)，就手術(shù)而言，目前用于預(yù)防腹內(nèi)手術(shù)后粘連藥物，方法盡管很多，有些確有一定的效果，但都不十分理想，術(shù)后粘連似乎難于完全避免。及時(shí)有效地控制腹內(nèi)膜炎癥，手術(shù)中輕柔地探查，盡量不損傷臟器漿膜，避免大塊鉗夾結(jié)扎組織，保持臟器良好的血流供應(yīng)，盡量清除腹內(nèi)炎性物、以及異物，對(duì)減少腹腔內(nèi)纖維性粘連的形成有一定的益處[2]。

粘連性腸梗阻多為單純性，不完全性，多數(shù)經(jīng)過(guò)胃腸道減壓調(diào)整腸管張力等保守治療而使梗阻解除，腸管運(yùn)行功能恢復(fù)。從治療情況看，凡粘連致使腸管形成銳角，纖維索帶壓迫及腸管粘連成團(tuán)塊狀的則在諸如腸管受到某些不良刺激運(yùn)動(dòng)劇烈而不協(xié)調(diào)時(shí)容易致完全性梗阻，甚至絞窄。其臨床表現(xiàn)主要有：1）腹痛、腹脹無(wú)緩解反而加劇，腹肌緊張，壓痛明顯或有反跳痛等腹膜炎表現(xiàn)。2）經(jīng)治療腹脹雖有減輕但腹痛無(wú)改善，脫水、電解質(zhì)紊亂難于糾正。3）嘔吐頻繁，經(jīng)有效胃腸減壓不能緩解或加重者。4）腸鳴音為高亢的金屬音或明顯減弱，甚至消失。5）腹脹不對(duì)稱，腹部X線透視或平片見孤立固定的脹大的腸袢或充氣積液腸袢增多、增大。6）腹腔穿刺抽得血性液體。

腸梗阻手術(shù)的目的在于解除梗阻，挽救腸管生機(jī)，恢復(fù)腸道通暢。分離纖維性粘連應(yīng)盡量不傷及腸管漿膜，采用銳性分離，可能更容易避免腸管的撕裂；對(duì)不會(huì)使腸形成銳角的粘連可不予處理，因?yàn)槭中g(shù)剝離而可能產(chǎn)生新粘連[3]。對(duì)腸管絞窄經(jīng)解除壓迫、熱敷、腸系膜血管周圍注藥封閉等措施后，無(wú)生機(jī)的腸管應(yīng)予切除，但應(yīng)盡量減少機(jī)體吸收毒性物，防止病情惡化，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率。

2.3 腸扭轉(zhuǎn)

本組手術(shù)病例中有34例出現(xiàn)小腸不同程度的扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)幅度180°～270°，產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)的原因可能有：1）腸道某局部有一梗阻點(diǎn)；2）梗阻部分或相對(duì)固定點(diǎn)有一重物，腸道以該處為重心旋轉(zhuǎn)；3）腸管運(yùn)動(dòng)加劇，腸道運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；4）體位的突然變化。腸道扭轉(zhuǎn)的趨勢(shì)一旦形成，可能發(fā)展較為迅速，隨著扭轉(zhuǎn)幅度的加大，容易形成腸道閉袢梗阻，致腸管絞窄、壞死。如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解除梗阻后果將甚為嚴(yán)重。手術(shù)中腸管無(wú)壞死時(shí)采取迅速?gòu)?fù)位措施，有腸內(nèi)異物時(shí)給予取出，團(tuán)塊粘連難于分離時(shí)行包括團(tuán)塊在內(nèi)的腸管部分切除，對(duì)腸管生機(jī)可疑者，采取先行閉袢腸管減壓，吸凈腸內(nèi)積液，后行復(fù)位。吸液減少雖有增加腹腔污染的機(jī)會(huì)，但可以減少機(jī)體對(duì)毒素的吸收，對(duì)腸管已壞死的則不行復(fù)位，直接切除壞死腸袢。

2．4 食物殘?jiān)ê耍┮鸬哪c腔阻塞

本組有5例因食物殘?jiān)ê耍┮鹉c腔阻塞，其中未煮爛的牛肉團(tuán)2例，未煮透白木耳2例，野山果核1例，前4例發(fā)生于老年人，均有牙齦殘缺，未將食物咀爛而囫圇咽入，后1例主要原因是一次大量食用野山果，連果仁一并吞入，果仁經(jīng)胃腸液作用而粘成團(tuán)塊阻塞腸腔。此癥診斷有時(shí)難于及時(shí)確立，因?yàn)獒t(yī)者不一定考慮到食物殘?jiān)目赡苄裕颊呖赡茈[瞞或忽略。該5例均在術(shù)后明確診斷，應(yīng)引起重視。

[1] 李蕊，李穎.巧用輸血器滴注花生油治療粘連性腸梗阻的方法[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（4）：318.

[2] 李寧.重視腹部手術(shù)后腸梗阻的非手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（9）：689－691.

[3] 伍曉汀，周勇.腸梗阻的手術(shù)治療時(shí)機(jī)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（9）：695.