劉韜 馬毓俊

(上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201102)

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，以肥胖、多毛、黑棘皮征、月經(jīng)不調(diào)（月經(jīng)稀發(fā)）、無(wú)排卵和高雄性激素血征為基本特征。育齡婦女中PCOS的發(fā)病率是5.0%～10.0%，而在排卵障礙性不孕患者中占75.0%。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)PCOS有發(fā)生代謝和心血管疾病的潛在危險(xiǎn)，為代謝綜合癥的前期病變。另外，由于患者長(zhǎng)期無(wú)排卵，極易發(fā)生雌激素依賴性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌[1]。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 婦科主任醫(yī)師李祥云教授，善治各類婦科疑難病癥。李教授提出“腎虧瘀阻”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，采用中醫(yī)中藥結(jié)合降體重治療PCOS。筆者有幸多年隨李祥云教授（李師）臨診，得身教言傳，現(xiàn)將李祥云教授對(duì)多囊卵巢綜合征的辨證分型和治療原則介紹如下。

1 多囊卵巢綜合征辯證分型

PCOS的西醫(yī)診斷參照2003年鹿特丹會(huì)議修正的標(biāo)準(zhǔn)：1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；2）高雄激素的臨床和/或生物化學(xué)征象；3）卵巢多囊改變：一側(cè)或雙側(cè)均有12個(gè)以上直徑為2.0～9.0 mm的卵泡和（或）卵巢體積≥10 ml （排除腎上腺皮質(zhì)增殖、柯興綜合征、雄激素腫瘤等疾病)[2]，以上3項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可被診斷為本病。

中醫(yī)沒有PCOS相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般歸入“月經(jīng)不調(diào)”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。中醫(yī)歷來(lái)有“腎藏精，主生殖”的理論，腎為天癸之源、沖任之本、氣血之根?！陡登嘀髋啤分^“經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸腎”，“經(jīng)原非血，乃天一之水，出于腎中?！倍端貑枴り庩?yáng)別論》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”的記載，即月經(jīng)失調(diào)與心脾功能和精神情志（肝）有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)理論審證求因，臨床常分為腎虛、痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝經(jīng)濕熱等證型。

1）腎虛：月經(jīng)延遲，量少色淡質(zhì)稀，漸至經(jīng)閉；或經(jīng)期紊亂，淋瀝不凈；或婚久不孕，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，畏寒便溏；舌淡苔薄，脈沉細(xì)。治從益腎調(diào)沖，右歸丸主之。

2）痰濕阻滯：經(jīng)期延后，量少色淡質(zhì)稠，漸致閉經(jīng)，婚久不孕，帶下量多，胸悶泛惡，多見形體豐滿，毛發(fā)濃密，神疲肢重，苔白膩，脈滑。治從化痰燥濕，活血調(diào)經(jīng)，蒼附導(dǎo)痰丸主之。

3）氣滯血瘀：經(jīng)期延后，量多或少，淋瀝不凈，色黯質(zhì)稠，伴乳房脹痛、痛經(jīng)拒按，婚久不孕，舌黯紅或有瘀點(diǎn)，苔薄，脈沉澀。治以理氣活血，祛瘀通經(jīng)，選膈下逐瘀湯。

4）肝經(jīng)濕熱：月經(jīng)稀發(fā)，甚或閉經(jīng)，體形壯實(shí)，毛發(fā)濃密，面部痤瘡，大便秘結(jié)，婚久不孕，苔薄黃，脈弦。治以瀉肝清熱，除濕調(diào)經(jīng)，首選龍膽瀉肝湯。

2 李祥云教授多囊卵巢綜合征治療驗(yàn)案

2.1 病例 1

女，30歲，已婚，于2011年初診?；颊呓Y(jié)婚3年，未避孕而未孕，男方精液常規(guī)檢查正常。月經(jīng)史：15，4～5/45～60 d，末次月經(jīng)2011年1月27日，月經(jīng)延后、量少、色紅夾小血塊，經(jīng)行腹痛，乳脹。生育史：0-0-0-0。2009年在婦產(chǎn)科醫(yī)院診刮，提示黃體功能不全。2011年腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢增大，在婦產(chǎn)科醫(yī)院檢測(cè)（月經(jīng)第4天）：促黃體生成激素 15.2 IU/L；促卵泡成熟激素 5.50 IU/L；雌二醇 22.0 pmol/L，睪酮0.841 nmol/L。曾用氯米芬及絨毛膜促性腺激素（HCG）治療，療效不佳，平時(shí)頭暈頭痛，神疲乏力，足跟隱痛。白帶量少，婚后3年來(lái)體重增加20.0 kg，苔薄膩，脈細(xì)。婦科檢查發(fā)現(xiàn)患者腹胖，外陰已婚式，陰毛密集，連及肛周，臍周少量毛發(fā)，陰道無(wú)異常，宮頸輕糜，宮體后位略小，兩側(cè)附件均觸及增大的卵巢。

病機(jī)：腎陰不足，瘀血內(nèi)阻。

診斷：1）多囊卵巢綜合征；2）原發(fā)性不孕癥。

治則：益腎養(yǎng)陰，活血軟堅(jiān)。

方藥：當(dāng)歸9.0 g，赤白芍（各）12.0 g，熟地9.0 g，山茱萸9.0 g，枸杞子12.0 g，黃藥子9.0 g，生牡蠣（先煎）30.0 g，夏枯草12.0 g，陳皮6.0 g，麥冬6.0 g，黃精9.0 g，石斛9.0 g，淮牛膝12.0 g，紅花9.0 g，蓯蓉12.0 g，菟絲子12.0 g，益母草30.0 g，共14帖。

醫(yī)囑：低脂肪飲食，并增加戶外運(yùn)動(dòng)。

二診：月經(jīng)3月29日來(lái)潮，量少，色黯，腹脹腰酸，體倦乏力，仍足跟痛，苔薄，脈細(xì)濡。

病機(jī)：脾腎不足，氣血兩虛。

治則：健脾益腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥：當(dāng)歸9.0 g，赤芍12.0 g，山茱萸9.0 g，烏賊骨15.0 g，生茜草6.0 g，黃藥子12.0 g，麥冬12.0 g，黃精12.0 g，川牛膝9.0 g，生牡蠣（先煎）30.0 g，鱉甲（先煎）12.0 g，淮小麥 30.0 g，仙靈脾15.0 g，甘草 12.0 g，共14帖。

三診：診后體倦乏力、足跟痛已有改善，刻下腰酸，少腹空墜，兩乳作脹?；A(chǔ)體溫上升，月經(jīng)將行，苔薄，脈弦。

治則：益腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)。

方藥：當(dāng)歸9.0 g，川芎6.0 g，熟地12.0 g，桃仁9.0 g，益母草30.0 g，仙靈脾15.0 g，蘇木9.0 g，莪術(shù)9.0 g，丹皮參（各）9.0 g，柴胡9.0 g，川牛膝9.0 g，香附9.0 g，川楝子12.0 g，熟地12.0 g，附子9.0 g，桂枝6.0 g，黃芪12.0 g，黨參12.0 g，白術(shù)12.0 g，7帖。

四診：月經(jīng)5月2日來(lái)潮，量少，色黯，夜寐失眠，苔薄，脈細(xì)濡。

治則：益腎暖宮，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥：紅花9.0 g，香附12.0 g，當(dāng)歸9.0 g，雞血藤15.0 g，杞子12.0 g，熟地12.0 g，蓯蓉12.0 g，菟絲子12.0 g，柴胡9.0 g，附子9.0 g，肉桂3.0 g，仙靈脾30.0 g，紫石英15.0 g,八月札12.0 g，蘇羅子12.0 g，蘇木9.0 g。

按上述原則進(jìn)行治療，月經(jīng)期活血通經(jīng)，卵泡期補(bǔ)腎養(yǎng)陰、活血軟堅(jiān)，黃體期補(bǔ)腎養(yǎng)血暖宮，治療至2012年1月，基礎(chǔ)體溫上升17天，測(cè)尿HCG（+），隨訪孕胎發(fā)育正常。

用藥分析：李教授治療本病，采用辨證和辨病相結(jié)合的原則，本例患者月經(jīng)史、臨床癥狀提示為腎虧陰虛血瘀證，兼見脾虛氣滯。而雙側(cè)卵巢增大，包膜增厚，卵泡無(wú)法排出，因此以補(bǔ)腎養(yǎng)陰、活血軟堅(jiān)，佐以健脾疏肝為治療原則。方中當(dāng)歸、赤白芍、紅花、香附、丹參等活血行氣；枸杞子、山茱萸、烏賊骨、生茜草、黃精、麥冬、生熟地（各）、鱉甲、石斛等補(bǔ)腎養(yǎng)陰軟堅(jiān)；夏枯草、牡蠣、黃藥子等軟堅(jiān)散結(jié)；黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣；川楝子、柴胡、蘇羅子理氣通絡(luò)。全方益腎養(yǎng)陰補(bǔ)虛，活血軟時(shí)散實(shí)，加上益氣健脾，舒肝通絡(luò)，兼顧標(biāo)本，虛實(shí)有序，故能短期內(nèi)取得良好療效。

2.2 病例2

女，32歲，未婚。于2009年2月初診。月經(jīng)愆期，外院擬診“多囊卵巢綜合征”1年。月經(jīng)史：14, 7～10/40～80 d，自初潮起月經(jīng)常延期10 d左右，因未及時(shí)醫(yī)療，逐漸出現(xiàn)閉經(jīng)。2008年在某婦產(chǎn)科醫(yī)院檢測(cè)血生殖內(nèi)分泌（月經(jīng)第3 d）：促黃體生成激素23.7 IU/L；促卵泡成熟激素 7.5 IU/L；雌二醇 124.0 pmol/L，脫氫表雄酮 126.0 nmol/L。促黃體生成激素/促卵泡成熟激素＞3.0。B超檢查子宮未見明顯異常，雙側(cè)卵巢可見多個(gè)小卵泡。曾經(jīng)服用安宮黃體酮、氯米芬治療無(wú)效，末次月經(jīng)2008年11月，目前尚無(wú)行經(jīng)之意，帶下量少，形體肥胖，近3年來(lái)體重增加20.0 kg，平時(shí)胸悶納呆，眩暈乏力，苔薄膩，脈細(xì)。

病機(jī)：腎虛痰阻，胞脈瘀滯，沖任失養(yǎng)，經(jīng)血不下。

診斷：1)多囊卵巢綜合征；2)月經(jīng)失調(diào)。

治則：養(yǎng)血活血，理氣通經(jīng)。

方藥：當(dāng)歸9.0 g，川芎5.0 g，熟地12.0 g，川楝子15.0 g，延胡索5.0 g，桃仁9.0 g，紅花9.0 g，附子9.0 g，桂枝5.0 g，益母草30.0 g，川牛膝12.0 g，三棱9.0 g，莪術(shù)9.0 g，凌霄花12.0 g，馬鞭草12.0 g，皂角刺12.0 g，夏枯草12.0 g，14帖。

醫(yī)囑參加有氧運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)新陳代謝，采用低脂或無(wú)脂肪飲食，保持大便通暢，心情樂觀開朗。

二診：月經(jīng)3月來(lái)潮，量中，色黯紅，無(wú)血塊，腰酸乳脹，頭暈?zāi)垦?，舌邊尖紅，苔薄黃，脈細(xì)。

治則：益腎養(yǎng)陰，清熱調(diào)經(jīng)。

方藥：黨參12.0 g，黃芪15.0 g，山藥15.0 g，生熟地（各）12.0 g，首烏12.0 g，大小薊草（各）15.0 g，雞血藤15.0 g，山茱萸12.0 g，生大黃6.0 g，烏賊骨12.0 g，生茜草6.0 g，黃芩9.0 g，黃柏9.0 g，知母9.0 g，白術(shù)芍（各）12.0 g，14帖。

三診：基礎(chǔ)體溫上升4日，上升良好，無(wú)腰酸，略有便秘，苔薄膩，脈細(xì)。

治則：補(bǔ)腎祛痰，活血軟堅(jiān)。

方藥：當(dāng)歸12.0 g，仙靈脾30.0 g，枸杞子15.0 g，紅花9.0 g，菟絲子12.0 g，熟地12.0 g，雞血藤15.0 g，肉蓯蓉12.0 g，肉桂3.0 g，夏枯草12.0 g，梔子9.0 g，柴胡9.0 g，黃柏9.0 g，生大黃6.0 g，火麻仁12.0 g，全瓜蔞12.0 g，7帖。

四診：基礎(chǔ)體溫上升11日，月經(jīng)將行，少腹略脹，苔薄，脈細(xì)小弦。

治則：益氣養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)

方藥：當(dāng)歸12.0 g，川芎5.0 g，熟地12.0 g，香附12.0 g，川楝子12.0 g，白術(shù)芍（各）9.0 g，丹參9.0 g，崗稔根15.0 g，仙鶴草15.0 g，炒地榆15.0 g，烏賊骨12.0 g，生茜草6.0 g，7帖。

按上述四診方藥周期性調(diào)治，基礎(chǔ)體溫雙相，月經(jīng)按月而至。3個(gè)月后復(fù)查性激素，均在正常范圍?；颊?010年結(jié)婚，婚后即孕，正常分娩。

用藥分析：本案以調(diào)經(jīng)方、助黃湯（自擬）、知柏地黃丸、四烏賊-蘆茹丸等方加減治療。方中當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、雞血藤養(yǎng)血活血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；知母、黃柏、梔子、大黃清肝泄熱；山茱萸、仙靈脾、肉蓯蓉、枸杞子、肉桂補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任，有助排卵；夏枯草、浙貝母清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；烏賊骨、茜草是《內(nèi)經(jīng)》四烏賊-蘆茹丸中的組成，有治血枯經(jīng)閉之功效。月經(jīng)期用桃紅四物湯合川牛膝、益母草、三棱、莪術(shù)、凌霄花、馬鞭草等引血下行，活血通經(jīng)，使月經(jīng)如期，排卵正常而病愈。

3 李祥云教授治療多囊卵巢綜合征臨床特點(diǎn)

多囊卵巢綜合征西醫(yī)常用氯米芬和HCG刺激排卵，或是卵巢楔形切除，幫助恢復(fù)排巢，臨床報(bào)導(dǎo)這幾種方法各有效驗(yàn)也各有其局限性[4]。中醫(yī)中藥在治療PCOS的臨床應(yīng)用和效驗(yàn)正在引起學(xué)術(shù)界的廣泛重視，中醫(yī)認(rèn)為，“腎為先天之本”，是天癸之源、沖任之本，氣血之根，是月經(jīng)產(chǎn)生的動(dòng)力和基礎(chǔ)，“腎主生殖”、“經(jīng)水出諸腎”。李教授在學(xué)術(shù)上提出“腎虧瘀阻”的觀點(diǎn)，認(rèn)為治療本病重在補(bǔ)腎，以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)促孕為治療大法，通過(guò)補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血，充填沖任血海，佐以清肝活血，化痰軟堅(jiān)，促使排卵。充分發(fā)揮中藥調(diào)理生殖功能和內(nèi)分泌代謝的優(yōu)勢(shì)，調(diào)整腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的功能，并以腎虛為本，痰濕血瘀為標(biāo)，標(biāo)本兼治，故能用藥如鼓應(yīng)桴，直中肯綮。

本文僅舉了2個(gè)病例，略可由此了解李教授的用藥特點(diǎn)，在具體治療上，針對(duì)多囊卵巢包膜厚的特征，應(yīng)使用軟堅(jiān)散結(jié)的藥，如：夏枯草、威靈仙、象貝母、皂角刺、海藻帶（各），配合活血藥三棱、莪術(shù)、紅花、桃仁、川牛膝、地鱉蟲等，對(duì)卵巢囊壁有腐蝕消散作用，使之變薄、破裂，易于成熟卵正常排出。柔肝益腎的附桂、仙靈脾、蓯蓉、菟絲子、杜仲則有利于提高體內(nèi)HCG水平，促使LH（促黃本生成素）下降，前列腺素升高，卵泡周圍肌纖維收縮，使卵泡囊內(nèi)壓升高，對(duì)排卵有一定促進(jìn)作用。同時(shí)李教授認(rèn)為附子、桂枝、紫石英能促進(jìn)子宮發(fā)育；白術(shù)芍（各）、生地、熟地、首烏、仙靈脾、枳殼、菟絲子、肉蓯蓉、枸杞子有改善黃體功能；在治療多囊卵巢并發(fā)不孕的癥候中對(duì)女性下丘腦-垂體-腎上腺軸起到了雙向調(diào)節(jié)的關(guān)鍵作用，從而使任通沖盛，月事以時(shí)，并達(dá)到懷妊的作用。

近年來(lái)的研究表明，日常生活飲食、運(yùn)動(dòng)、精神壓力、抽煙、飲酒等與本病的發(fā)生密切相關(guān)，特別是肥胖型的PCOS患者，高能量攝入、飲食結(jié)構(gòu)紊亂，脂類和碳水化合物攝入過(guò)多及蛋白質(zhì)構(gòu)成比相對(duì)不足等的生活方式，直接影響到了患者PCOS的發(fā)生發(fā)展，故在臨床治療上要重視生活方式對(duì)PCOS的影響。

[1] 林金芳. 多囊卵巢綜合癥－臨床、內(nèi)分泌代謝紊亂特征、病理生理研究進(jìn)展及診療策略[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2005,12(8): 91-92.

[2] 李昕. 多囊卵巢綜合征遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2006, 8(8): 54.

[3] 李祥云工作室. 李祥云治療婦科病精華[M]. 北京: 中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2007: 106-108.

[4] 李祥云工作室. 李祥云治療不孕不育經(jīng)驗(yàn)集[M]. 上海: 科學(xué)技術(shù)出版社, 2007: 328-329.