張維綜述，唐榮珍審校

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年科，四川成都610072)

慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)治療新進(jìn)展

張維綜述，唐榮珍審校

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年科，四川成都610072)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球患病率及死亡率較高的重要疾病。肺康復(fù)治療通過肺康復(fù)計(jì)劃改善患者的呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，改善患者心理障礙及社會(huì)適應(yīng)能力。本文就有關(guān)肺康復(fù)治療進(jìn)展綜述如下。

慢性阻塞性肺疾病;肺康復(fù);治療

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種主要累及氣道，具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，是全球患病率及死亡率較高的重要疾病。世界銀行和WHO公布，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。肺康復(fù)治療的目的并非阻止或逆轉(zhuǎn)COPD中肺功能的降低，而是通過肺康復(fù)計(jì)劃改善患者的呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，改善患者心理障礙及社會(huì)適應(yīng)能力。全球COPD控制策略(GOLD)中已將肺康復(fù)治療，特別是下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練列為中重度COPD患者治療的主要措施之一［1］。以下就肺康復(fù)治療的主要內(nèi)容進(jìn)行綜述。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)最近對(duì)肺康復(fù)所做的新定義如下:肺康復(fù)是對(duì)有癥狀和日常活動(dòng)能力降低的慢性肺疾病患者采用的有證據(jù)基礎(chǔ)的、多學(xué)科和綜合的干預(yù)，與患者的個(gè)體化治療相結(jié)合，肺康復(fù)的目的是減輕癥狀，維持理想的功能狀態(tài)，增加參與，通過使疾病穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減少醫(yī)療保健的費(fèi)用［2］。全面的肺康復(fù)計(jì)劃包括:運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(極量運(yùn)動(dòng)和亞極量運(yùn)動(dòng))、呼吸訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)及其效果評(píng)價(jià)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心［3］。肺康復(fù)治療的主要目標(biāo)是緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀以及并發(fā)癥;消除疾病遺留的功能障礙和心理影響;開展積極的呼吸和運(yùn)動(dòng)鍛煉，挖掘呼吸功能潛力;教育患者如何爭(zhēng)取日常生活中的最大活動(dòng)量，并提高其對(duì)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的耐力，增加日常生活自理能力，減少對(duì)住院的需要。肺康復(fù)醫(yī)療不僅是治療，也是積極主動(dòng)對(duì)肺疾病的預(yù)防［4］。

肺康復(fù)適合于輕重程度不等的穩(wěn)定期COPD患者，由于采用個(gè)體特異性的康復(fù)強(qiáng)度，故較重的COPD患者也能參加，高碳酸血癥者也能從中獲益，但參加肺康復(fù)的最理想人群是尚能行走較長(zhǎng)距離，但已注意到運(yùn)動(dòng)耐量逐年下降，或近期出現(xiàn)肺部癥狀和并發(fā)癥，有較強(qiáng)意愿參加康復(fù)者［5］。肺康復(fù)的主要禁忌證是不穩(wěn)定型心絞痛、近期出現(xiàn)心肌梗死、重度肺動(dòng)脈高壓、影響運(yùn)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)病、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力障礙、精神疾病等［6］。

目前肺康復(fù)主要由以下幾種方案組成:健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、心理和行為干預(yù)、氧療及無創(chuàng)通氣等。

1 健康教育

健康教育內(nèi)容包括:①COPD基礎(chǔ)知識(shí)教育，讓患者了解COPD的相關(guān)知識(shí);②加強(qiáng)控?zé)熞庾R(shí);③指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉;④制定合理的營(yíng)養(yǎng)膳食，講解營(yíng)養(yǎng)不良的危害性和提高營(yíng)養(yǎng)水平的重要性;⑤加強(qiáng)患者及其家屬在氧療及呼吸肌輔助通氣方面的健康教育;⑥指導(dǎo)患者正確應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及止咳祛痰藥物［7］。Bosch等研究認(rèn)為，院外健康教育可以提高COPD患者運(yùn)動(dòng)能力及健康狀態(tài)，改善BODE指數(shù)與一些其他預(yù)測(cè)病死率的重要參數(shù)［8］。劉麗萍等研究認(rèn)為，若對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化、系統(tǒng)性的健康教育，對(duì)于改善其知、信、行水平，進(jìn)而提高生活質(zhì)量是可行有效的［9］。

2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心內(nèi)容之一，包括極量和亞極量運(yùn)動(dòng)，以上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并不能改善患者肺功能，但可以提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善其生活質(zhì)量。

2.1 運(yùn)動(dòng)形式2007年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)肺康復(fù)指南［3］指出:亞極量運(yùn)動(dòng)可提高運(yùn)動(dòng)耐力，被推薦為肺康復(fù)的常規(guī)項(xiàng)目，循證醫(yī)學(xué)等級(jí)為A級(jí)，被一致支持并推薦使用，主要采用下肢有氧運(yùn)動(dòng)的形式，如步行、跑步、騎自行車、游泳、平板運(yùn)動(dòng)、功率自行車等。上肢訓(xùn)練包括舉重物、阻力對(duì)抗等形式，但是對(duì)重癥COPD患者常不能耐受上肢特別是高于肩部水平的各種運(yùn)動(dòng)，因?yàn)樯现土τ?xùn)練可能由于嚴(yán)重呼吸困難而停止，而這種情況在下肢的鍛煉中較少見。

極量運(yùn)動(dòng)和呼吸肌訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)為B級(jí)，通常指四肢肌力訓(xùn)練及各種呼吸鍛煉(如縮唇呼吸、腹式呼吸、各種呼吸鍛煉儀)，不支持在肺康復(fù)中常規(guī)使用，但2005年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志出版社和英國(guó)胸科協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)表了一篇論文，也推薦力量訓(xùn)練為肺康復(fù)的常規(guī)項(xiàng)目［10］。

2.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻率由于COPD患者多伴有心功能不全，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)更增加了心臟的負(fù)擔(dān)，因此有必要控制運(yùn)動(dòng)鍛煉的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是確定COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)方法［11］。在實(shí)際工作中常使用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中要達(dá)到的目標(biāo)心率即靶心率(THR)來掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為:運(yùn)動(dòng)時(shí)心率=60%～70%THR。在運(yùn)動(dòng)鍛煉的開始階段上述方法實(shí)用，但在運(yùn)動(dòng)的后期，可用呼吸困難的程度作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的替代指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的氣促在停止運(yùn)動(dòng)后8～10 min完全恢復(fù)平靜則表示強(qiáng)度適宜，雖然客觀性稍差，但也有較好的應(yīng)用價(jià)值［12］。

關(guān)于COPD患者運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和頻率尚無固定標(biāo)準(zhǔn)。ATS和ERS建議COPD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)持續(xù)8～12周，每周2～5次，每次至少20～30 min［13，14］。大部分的醫(yī)學(xué)研究均以每周2～3次為訓(xùn)練頻率。也有作者提出每周2次的康復(fù)計(jì)劃對(duì)部分患者不能達(dá)到有效效果［15］。

3 呼吸訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練可以改善COPD患者的呼吸肌功能，減輕患者呼吸困難并可提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。呼吸訓(xùn)練可分為呼吸方式的訓(xùn)練和呼吸肌肉的鍛煉兩大類。其目的是:①增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力;②優(yōu)化胸腹運(yùn)動(dòng)形式;③減輕過度充氣和提高氣體交換能力［16］。

3.1 呼吸方式訓(xùn)練呼吸方式的訓(xùn)練主要是指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸等呼吸方法的學(xué)習(xí)以及患者在呼吸困難時(shí)如何運(yùn)用上述方法來緩解氣促，目的是教會(huì)患者呼吸時(shí)如何放松輔助呼吸肌，減少呼吸做功，改善通氣和呼吸困難的感覺。劉占祥等對(duì)74例緩解期COPD患者進(jìn)行6個(gè)月呼吸訓(xùn)練證實(shí)治療組肺活量、用力肺活量、第1 s用力呼氣容積、用力呼氣峰流速、25%肺活量最大呼氣流量增加，殘氣量、殘氣/肺總量%較對(duì)照組減低［17］。

3.2 呼吸肌肉鍛煉呼吸肌鍛煉遵循超負(fù)荷、針對(duì)性和可逆性三個(gè)原則，即在一定強(qiáng)度負(fù)荷下針對(duì)某一特定的肌肉或肌群通過鍛煉應(yīng)達(dá)到預(yù)期最佳功能狀態(tài)，且需循序漸進(jìn)。呼吸肌鍛煉可分為吸氣肌的鍛煉和呼氣肌的鍛煉。

3.2.1 吸氣肌的鍛煉①閾值壓力負(fù)荷鍛煉:閾值壓力負(fù)荷鍛煉需借助特定器材進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)患者需產(chǎn)生足夠大的負(fù)壓才能克服預(yù)先設(shè)定的負(fù)荷吸入氣體。此種訓(xùn)練方式可提高患者呼吸肌的肌力和耐力，并且能減輕呼吸困難，對(duì)提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量都有幫助［18，19］。②阻力呼吸訓(xùn)練:阻力呼吸訓(xùn)練需要患者經(jīng)過一個(gè)直徑可變的小孔來呼吸。其原理是通過改變吸氣口孔徑來調(diào)節(jié)壓力大小，即孔徑越小壓力越大。這種訓(xùn)練方法同樣可以改善患者的呼吸肌肌力和耐力，減輕呼吸困難和改善運(yùn)動(dòng)耐力［20］。③等二氧化碳過度通氣:等二氧化碳過度通氣法是指借助于重復(fù)呼吸環(huán)路以保證二氧化碳恒定的鍛煉方法。患者以較高的分鐘通氣量進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)患者至少要在70%～90%最大分鐘通氣量的水平維持呼吸20～30分鐘，每周需3～5次。主要目的是改善呼吸肌耐力，其結(jié)果以測(cè)定最大持續(xù)通氣量來判斷。

3.2.2 呼氣肌的鍛煉目前對(duì)呼氣肌鍛煉仍存在很大爭(zhēng)議，相關(guān)的研究也較少。Weiner等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過呼氣肌鍛煉，患者的呼氣肌肌力和耐力有所改善，六分鐘步行距離也明顯增加，但呼吸困難的感覺并沒有減輕。呼氣肌訓(xùn)練較吸氣肌訓(xùn)練相比而言，在臨床應(yīng)用中其有效性和安全性尚未得到肯定，有待于進(jìn)一步的研究［21，22］。

4 心理和行為干預(yù)

COPD患者由于心肺等重要臟器病變的進(jìn)行發(fā)展，不僅其軀體癥狀多而重，而且其心理健康狀況也會(huì)受到相應(yīng)的影響。COPD患者由于長(zhǎng)期受疾病折磨，病情反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，常對(duì)治療失去信心，表現(xiàn)為抑郁或煩躁。這可能是由于患者疾病慢性遷延，導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失，社會(huì)活動(dòng)受限，家庭依從性增加等所致。Ninot等報(bào)道心理社會(huì)支持能減輕患者的焦慮和抑郁，改善患者的應(yīng)對(duì)策略、自主性及社會(huì)參與感［23］。但目前心理和行為干預(yù)循證醫(yī)學(xué)等級(jí)為C級(jí)，沒有證據(jù)支持單獨(dú)進(jìn)行短期心理干預(yù)有效，長(zhǎng)期干預(yù)可能有效。

5 氧療及無創(chuàng)通氣

吸氧一直是肺康復(fù)的常規(guī)，目的是維持氧飽和度在88%以上，研究顯示這種治療可使患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)一步提高［24］。長(zhǎng)期氧療可有效糾正COPD患者的低氧血癥，延緩病情進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量，提高患者的生命質(zhì)量。通過鼻導(dǎo)管吸氧，流量1.5～2.5 L/min(通常2 L/min)，吸氧時(shí)間最好每天能保持在15小時(shí)以上，包括睡眠時(shí)間。持續(xù)吸氧比間斷吸氧好，晚間吸氧濃度可適當(dāng)增加。目標(biāo)是使這些患者達(dá)到PaO2＞60 mmHg或SaO2＞90%。有資料顯示長(zhǎng)期氧療者的5年生存率比沒有氧療者增加1倍，運(yùn)動(dòng)耐力方面也有顯著的提高［25］。長(zhǎng)期家庭氧療可糾正腦皮質(zhì)慢性缺血缺氧，顯著改善老年COPD患者的認(rèn)知功能［26，27］。

嚴(yán)重慢性呼吸疾病患者和對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不理想的患者，可考慮將無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)作為輔助治療，通過減輕呼吸肌負(fù)荷，使患者達(dá)到較大的訓(xùn)練強(qiáng)度。鑒于NPPV是一較難應(yīng)用的干預(yù)措施，因此它應(yīng)該只適用于己證明能從中獲得好處的患者。需要進(jìn)一步研究以確定NPPV在肺康復(fù)中的作用［2］。

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The progress of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease

ZHANG Wei，TANG Rong-zhen

R563.9;R49

B< class="emphasis_bold">【文章編號(hào)】1

1672-6170(2012)05-0222-04

2012-04-18;

2012-07-02)