李 蓉，陳德新，周柳英，杜昂鷹

(四川省婦幼保健院婦科，四川 成都 610031)

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕上，為少見的異位妊娠類型，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，極具危險性。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的上升，該病的發(fā)病率也呈上升趨勢，國外有文獻報道每531例瘢痕子宮再次妊娠時會出現(xiàn)1例CSP［1］。該病目前尚無統(tǒng)一治療方法。2005年3月至2011年3月我院收治了28例CSP患者，治療過程中對傳統(tǒng)的手術(shù)方法進行了改良，現(xiàn)將治療體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例CSP患者年齡30～36歲，均有剖宮產(chǎn)史一次，停經(jīng)時間44～58天，22例有陰道流血，其中5例為陰道大量流血，包括4例在外院行人流術(shù)，術(shù)中出血600～1000 ml、未刮出絨毛而急診收入我科，1例自行藥流后陰道大出血到我院就診。28例患者婦檢示宮頸外觀無明顯異常，子宮體有不同程度的增大、變軟，雙附件無明顯異常。行陰道彩色超聲檢查宮腔內(nèi)均未見孕囊，22例患者子宮下段前壁切口處探及孕囊，另6例在此處探及不均質(zhì)回聲團塊，內(nèi)有不規(guī)則液性暗區(qū)，該處肌壁薄弱，平均厚度0.4 cm，有2例未見肌層聲像，孕囊或團塊周圍血流信號豐富。28例患者血β-HCG值7051～65306 mIU/ml。根據(jù)超聲對 CSP進行分型［2］:①Ⅰ型7例:孕囊種植在子宮切口處瘢痕，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長;胚胎可逐漸發(fā)育;子宮肌層最薄處≥0.3 cm。②Ⅱ型21例:孕囊深部種植于切口瘢痕的薄弱區(qū)，明顯向膀胱或腹腔內(nèi)生長;子宮肌層最薄處＜0.3 cm，易致子宮破裂。

1.2 治療方法 ①生命體征平穩(wěn)患者先采用藥物化療:即1、3、5、7天給予甲氨蝶呤(MTX)1 mg/ (kg·d)肌肉注射，第 2、4、6、8天給予四氫葉酸0.1 mg/kg肌肉注射解毒，8天為一個療程。每周監(jiān)測血β-HCG下降情況，若治療第14天血β-HCG下降未達前次值的1/3或繼續(xù)上升，患者的血常規(guī)、肝功正常，可重復(fù)第二個療程。本組有23例患者先行藥物治療，其中19例患者化療1個療程，4例2個療程。藥物治療期間只有5例出現(xiàn)輕微惡心不適，對癥處理后均緩解，無嚴(yán)重毒副反應(yīng)。②Ⅰ型CSP患者在藥物化療后無陰道流血、血 β-HCG＜1000 mIU/ml、子宮前壁切口處肌層連續(xù)，最薄處≥0.3 cm，在配血及做好手術(shù)準(zhǔn)備的前提下，在超聲監(jiān)護下行清宮術(shù)。Ⅱ型CSP患者選擇清宮術(shù)+改良子宮肌層疊加縫合術(shù)。具體方法如下:若為開腹手術(shù)，則在常規(guī)開腹后，下推膀胱暴露子宮下段，術(shù)者以一手的拇指、無名指和小指分別壓迫宮體兩側(cè)子宮動脈上下行分支、減少術(shù)中出血，中指和食指壓迫瘢痕妊娠處子宮壁，有利于清除妊娠組織并減少穿孔的風(fēng)險;若為腹腔鏡手術(shù)，則術(shù)者下推膀胱后，準(zhǔn)備好2～0可吸收縫線，以中彎鉗將向外突出的瘢痕妊娠處壓平即可，若子宮表面血管怒張明顯，可先予可吸收線縫扎血管。另一術(shù)者經(jīng)陰道在開腹組或腔鏡組醫(yī)生指導(dǎo)下行清宮術(shù)，待妊娠組織清除完畢、予可吸收線連續(xù)縫合原子宮瘢痕處，將薄弱或離斷的子宮肌層拉攏。若子宮瘢痕處寬大、薄如紙或穿破，可以分成2～3層疊層連續(xù)縫合，必要時縫扎子宮動脈上行支止血。是否采取開腹手術(shù)或腹腔鏡探查術(shù)，取決于病情的危急程度和術(shù)者腔鏡手術(shù)操作的熟練程度。③5例陰道大出血，患者生命體征不平穩(wěn)時直接選擇清宮術(shù)+改良子宮肌層疊加縫合術(shù)。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中平均出血400 ml，其中8例患者行輸血治療，包括5例因陰道大出血急診入院及2例保守治療失敗行急診手術(shù)的患者，術(shù)中采用該方法迅速止血，保全了子宮，但因術(shù)前出血多予輸血治療;另有1該患者盆腔重度粘連，下推膀胱困難，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多予輸血治療。術(shù)后隨訪5～15天，28例患者血β～HCG值均恢復(fù)正常，術(shù)后2～3周復(fù)查彩超示子宮下段均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 剖宮產(chǎn)切口多位于子宮下段，子宮復(fù)舊后瘢痕攣縮于子宮峽部。主要與剖宮產(chǎn)切口處愈合欠佳、內(nèi)膜缺損、間質(zhì)缺乏、肌層薄弱、血供減少有關(guān)。受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁［3］。本組28例患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血、伴或不伴下腹痛。臨床表現(xiàn)無特異性，若誤診為宮內(nèi)早孕行清宮術(shù)，易導(dǎo)致人流不全、子宮穿孔甚至大出血威脅生命。出血量的多少與滋養(yǎng)細胞對血管的破壞程度、子宮肌層厚度有關(guān)［4］。

3.2 診斷 早期診斷尤為重要，婦科檢查無特異表現(xiàn)，本病診斷主要依靠影像學(xué)。Godin等［5］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①無宮腔妊娠證據(jù);②無宮頸管妊娠證據(jù);③孕囊生長于子宮下段前壁;④孕囊與膀胱之間的子宮肌層有缺陷。以下2點有助臨床醫(yī)師綜合判斷:①剖宮產(chǎn)史;②停經(jīng)后陰道出血或腹痛。本組28例中除4例外院誤診盲目行清宮術(shù)、1例自行藥流外，其余23例均在妊娠早期明確診斷。

3.3 治療 CSP尚無統(tǒng)一的治療方案，有報道可采用藥物保守治療、介入治療、保守性手術(shù)(子宮局部病灶切除、子宮修補術(shù))及子宮全切術(shù)，近年來還有腹腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合治療成功的病例報道。如何選擇最恰當(dāng)?shù)姆椒?，使治療更有效和安全，我們認(rèn)為應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、血β-HCG值、CSP的分型等綜合分析判斷。①患者生命體征平穩(wěn)，無活動性內(nèi)外出血時，均先采用藥物化療，盡量使植入肌層的絨毛壞死;②根據(jù)患者的癥狀體征、CSP的分型、血β-HCG值下降情況選擇清宮術(shù)或清宮術(shù)+改良子宮肌層疊加縫合術(shù);③若患者生命體征不平穩(wěn)、出現(xiàn)活動性內(nèi)外出血或清宮術(shù)失敗發(fā)生子宮穿孔，則直接選擇清宮術(shù)+改良子宮肌層疊加縫合術(shù)。

3.4 清宮術(shù)+改良子宮肌層疊加縫合術(shù)的特點①術(shù)者拇指、無名指和小指分別壓迫宮體兩側(cè)子宮動脈上下行分支，迅速降低子宮血供而減少出血量;②術(shù)者中指和食指、或腹腔鏡術(shù)中予中彎壓迫瘢痕妊娠處子宮壁，利于清宮并減少穿孔風(fēng)險;③妊娠組織通過常規(guī)的負壓吸引清除，不用為了取胚而切開子宮肌層，從而減少術(shù)中、術(shù)后出血量，降低了子宮切除的風(fēng)險;④手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)范圍小、損傷小，住院時間也較短;⑤不破壞子宮漿膜層，沒有切除子宮薄弱肌壁，減少手術(shù)創(chuàng)面污染的機會，有利于術(shù)后子宮切口的愈合。但該方法仍有其局限性:Ⅰ型CSP患者經(jīng)過藥物化療后多僅行清宮術(shù)即可，若選擇腹腔鏡輔助下的手術(shù)，需要有熟練的腔鏡縫合技術(shù);若盆腔重度粘連，下推膀胱時極易發(fā)生損傷。故在以后的治療實踐中，仍需進一步探討和完善該手術(shù)方法。

［1］Maymon R，Svirsky R，Smorgick N，et al.Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy［J］.J Ultrasound Med，2011，30(9):1179-1184.

［2］Shih JC.Cesarean scar pregnancy:diagnosis with three-dimensional (3D)ultrasound and 3D power Dopper［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):306-307.

［3］何大軍，張波，葉茜，等.經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(1):87-89.

［4］Litwicka K，Greco E.Cesarean Scar Pregnancy:a review of management optionss［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23(6):415-421.

［5］Jiao LZ，Zhao J，Wan XR，et al.Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy［J］.Chin Med Sci J，2008，23(1):10-15.