虞曉琴，魏文娟

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 九江 332000）

重癥肌無力危象（myasthenic crisis，MC）指重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）患者本身病情加重或治療不當(dāng)引起呼吸肌無力所致的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。MC在MG患者發(fā)生率為15%～20%，是MG患者主要的致死原因［1］。九江學(xué)院附屬醫(yī)院2010年6月收治了1例重癥肌無力患者，住院期間此患者發(fā)生了肌無力危象，并出現(xiàn)了呼吸停止，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的全力搶救，及時(shí)治療和精心護(hù)理，患者病情恢復(fù)后于8月26日出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，70歲，退休護(hù)士，因胸腺瘤術(shù)后5年，咳嗽、胸悶、氣逼4d于2010年6月21日收入本院，查體:體溫36.8℃，脈搏80次·min－1，呼吸20次·min－1，血壓130／95mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），患者神志清楚，既往有胸腺瘤病史。于6月22日晚患者胸悶、氣逼癥狀加重，給于吸氧和地塞米松10mg靜脈推注后無效，并且癥狀加重，考慮為肌無力危象，先后遵醫(yī)囑給予激素沖擊療法，甲強(qiáng)龍1000mg靜脈滴注，酯酶抑制劑（新斯的明）1mg加入5%GNS 500mL中維持靜脈滴注，大劑量靜脈注射免疫球蛋白，以及抗感染、化痰等治療。加上呼吸道的管理，營(yíng)養(yǎng)支持和精心的護(hù)理，患者病情時(shí)好時(shí)壞，反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)胸悶，呼吸無力，吞咽困難等，于7月4日13:00患者突然出現(xiàn)呼吸停止，心率27次·min－1，血壓84／56mmHg，立即協(xié)助醫(yī)生為患者進(jìn)行搶救，請(qǐng)麻醉科醫(yī)生為患者行氣管插管，給于呼吸機(jī)輔助呼吸，患者當(dāng)時(shí)呈昏迷狀態(tài)，經(jīng)過積極的搶救和精心護(hù)理，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，7月5日患者神志清楚，7月8日經(jīng)口腔氣管插管改為經(jīng)鼻插管，并行血漿置換4次，7月9日患者脫機(jī)后有自主呼吸，但呼吸力弱，7月13日患者病情平穩(wěn)，試行脫機(jī)時(shí)呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，并逐步延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，7月18日停呼吸機(jī)，7月20日拔出氣管插管，患者呼吸平穩(wěn)，7月26日患者能夠自行進(jìn)食，未出現(xiàn)嗆咳，為患者拔出鼻飼管，患者病情逐漸恢復(fù)，于8月26日出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

該患者在住院期間因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、呼吸無力、吞咽困難等癥狀，患者非常擔(dān)心預(yù)后和恐懼失去生命，所以情緒極其悲觀，對(duì)生活失去信心，加上機(jī)械通氣作為一種強(qiáng)烈的刺激源，患者產(chǎn)生了緊張、恐懼心理。筆者對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性治療，在治療期間不斷地給于患者鼓勵(lì)與幫助，增強(qiáng)患者求生的欲望和信心，在患者行氣管插管的危險(xiǎn)期，筆者通過肢體接觸，比如和患者握手、觸摸額頭等方式鼓勵(lì)患者，在病情逐漸穩(wěn)定，仍有氣管插管時(shí)，筆者通過用寫字板書寫方式與患者進(jìn)行交流，及時(shí)有效地了解患者的心理狀態(tài)，便于護(hù)理工作的實(shí)施，同時(shí)做好家屬的思想工作，配合醫(yī)務(wù)人員給予患者精神支持，經(jīng)過護(hù)士關(guān)心、體貼患者，耐心、細(xì)致的安慰和鼓勵(lì)，使患者解除了思想顧慮，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 呼吸道的護(hù)理

患者由于肌無力應(yīng)用了抗膽堿脂酶藥物，呼吸道分泌物增多。同時(shí)伴有吞咽困難，咳嗽反射減弱或消失，氣管和口腔分泌物大量積聚，可導(dǎo)致呼吸道梗阻和繼發(fā)感染，因此，及時(shí)清除氣管和口腔內(nèi)痰液是呼吸機(jī)治療的重要環(huán)節(jié)。

1）保持呼吸道通暢:做到及時(shí)吸痰，每2h為患者翻身1次，在翻身時(shí)用手掌呈杯狀分別叩拍患者的肺部，自下而上，由外向里，利用手腕的力量，使痰液松動(dòng)而容易排出。然后選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，經(jīng)氣管插管口輕輕插至氣管最深處，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，注意動(dòng)作輕柔，防止損傷氣管黏膜引起出血。每次吸痰時(shí)間不超過15s。吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，并且要注意觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)及氣味。

2）氣道濕化:采用微量注射泵持續(xù)注入法濕化，用一次性50mL注射器抽取濕化液（0.9%NS 50mL＋糜蛋白酶100U）后，連接延長(zhǎng)管直接連接到氣管導(dǎo)管內(nèi)壁5～8cm，并用膠布固定外周，再將注射器固定在微量注射泵上，調(diào)節(jié)好推注速度，根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)整微量泵速度；痰液少且稀者速度為4～8mL·h－1；痰液黏稠且量多者調(diào)為8～20mL·h－1，以保證濕化氣道使痰液稀釋。

3）呼吸機(jī)管道護(hù)理:妥善固定氣管插管，對(duì)插管的深度做好標(biāo)記以便觀察是否在位，氣管套管氣囊充氣適宜，氣囊內(nèi)壓力不宜過高，應(yīng)小于2.66kPa（以注入5mL空氣為宜），一般4～6h放氣1次，每次5～10min，以防止黏膜受壓而損傷。放氣前應(yīng)充分吸盡氣道及口腔內(nèi)的分泌物，再緩慢抽盡套管氣囊內(nèi)的氣體，盡量減輕氣囊壓力下降時(shí)氣管黏膜的刺激而引起不適。在機(jī)械通氣時(shí)做好管道護(hù)理，及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至濕化器。做好管道的消毒滅菌，減少交叉感染，同時(shí)確保正常運(yùn)行，根據(jù)患者的情況隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。

4）呼吸機(jī)的撤離:當(dāng)患者肌力逐漸恢復(fù)，自主呼吸增強(qiáng)，可考慮短時(shí)間停用呼吸機(jī)。停用時(shí)間可根據(jù)患者的耐受力，潮氣量決定，防止患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，同時(shí)密切觀察患者脫機(jī)后的呼吸情況。向患者解釋脫機(jī)的目的和配合要求，撤機(jī)后將氣囊放氣，洗凈口腔及其氣管內(nèi)分泌物，鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，嚴(yán)密觀察病情，并做好搶救的準(zhǔn)備，必要時(shí)繼續(xù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。直到患者自主呼吸完全恢復(fù)方可停用呼吸機(jī)。但呼吸機(jī)仍保持工作狀態(tài)，備于床旁。

2.3 藥物治療的護(hù)理

1）使用激素時(shí)囑患者飯后服藥，減少對(duì)胃腸道的刺激。在用藥過程中，易發(fā)生低血鉀、消化道出血、皮疹、精神異常等不良反應(yīng)，要密切觀察患者各種先兆癥狀，及時(shí)處理。

2）使用抗膽堿酯酶藥物并注意用藥的時(shí)間，吡啶斯的明一般飯前30min給藥，新斯的明應(yīng)飯前15min肌肉注射，以達(dá)到滿意效果。

3）嚴(yán)格掌握慎用或禁用的藥物，對(duì)呼吸有抑制作用的藥物應(yīng)慎用，如嗎啡和鎮(zhèn)靜劑，抑制乙酰膽堿產(chǎn)生和釋放的藥物要禁用，包括氨基糖苷類抗生素、抗心律失常藥、肌松劑及含有鎮(zhèn)靜成分的中成藥。

2.4 飲食護(hù)理

因患者出現(xiàn)吞咽困難，為保證營(yíng)養(yǎng)及藥物的服用，予留置胃管，鼻飼高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)，對(duì)提高患者的抵抗力，控制感染是十分重要的。每次鼻飼前要檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)后方可注入食物，注食速度宜慢，鼻飼前抬高床頭30°，防止食物反流，以利于胃排空。

2.5 皮膚護(hù)理

因患者肌無力，加上機(jī)械通氣使活動(dòng)受限，骶尾部皮膚易受壓和被大便尿液污染而發(fā)生褥瘡，因此讓患者睡氣墊床，每2h為患者翻身1次，交替采用左右側(cè)臥位，用軟墊枕于患者背部及腿下，同時(shí)做好大小便護(hù)理，使用一次性尿墊，污染時(shí)及時(shí)更換床單及衣褲，保持皮膚清潔，床單干燥，使患者清潔舒適。

2.6 出院指導(dǎo)

重癥肌無力患者大多是一個(gè)反復(fù)發(fā)作的過程，出院后的生活及工作的合理安排對(duì)控制疾病的復(fù)發(fā)是十分重要的。出院時(shí)告知患者應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:1）生活有規(guī)律，注意身體，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合；2）注意保暖，防止受涼引起呼吸道感染；3）保持心情愉快，避免不良精神刺激；4）遵醫(yī)囑服用藥物，尤其是激素不能擅自停藥或者加減，防止病情加重，定期門診隨訪；5）禁用能加重神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙或抑制呼吸的藥物，如氨基糖苷類抗生素、新霉素、巴龍霉素等，安定、苯巴比妥鎮(zhèn)靜劑應(yīng)慎用。

3 出院回訪

分別在患者出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行重點(diǎn)訪視，患者能自覺做到遵醫(yī)囑服藥，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥?，F(xiàn)患者情況良好，生活自理，無呼吸道感染及不適癥狀。

4 小結(jié)

通過對(duì)該例重癥肌無力危象后行機(jī)械通氣患者的護(hù)理，筆者體會(huì)到，護(hù)理工作是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，特別強(qiáng)調(diào)機(jī)械通氣的護(hù)理，保持呼吸道通暢，避免呼吸道感染是恢復(fù)健康的關(guān)鍵。加強(qiáng)全面的基礎(chǔ)和心理護(hù)理、健康知識(shí)宣教是預(yù)防患者病情復(fù)發(fā)和出現(xiàn)并發(fā)癥的重點(diǎn)，是提高患者健康水平的重要護(hù)理措施。

［1］殷建，文詩(shī)廣，吳鵬，等.BiPAP無創(chuàng)式機(jī)械通氣在重癥肌無力危象治療中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2008，13（3）:13.