胡昆鵬，姚志成，陳文哲，潘衛(wèi)東，林繼宗，林 楠，許瑞云

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽外科，廣州 510020）

肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤（Intrahepatic biliary papillomatosis）是一種臨床上比較罕見(jiàn)的病變，既往報(bào)道很少，是世界衛(wèi)生組織近年確定的新的疾病。本病發(fā)生于肝內(nèi)膽管，也可同時(shí)發(fā)生于肝外膽道系統(tǒng)，如膽囊、膽囊管、左右肝總管及膽總管。由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，術(shù)前診斷困難，本文報(bào)告1例肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的個(gè)案，以供大家臨床參考，增加對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女，53歲，因“身目黃染、尿黃伴皮膚瘙癢3個(gè)月，膽道術(shù)后20余天”于2011年8月10日入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染、尿黃，伴有皮膚瘙癢，無(wú)伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)腹痛、腹脹，自服中藥無(wú)明顯改善。2個(gè)月前前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT檢查提示“肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并膽管周?chē)住?，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素輕度升高，予保守治療后黃疸無(wú)減退，20余天前行剖腹手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膽總管高度擴(kuò)張，未及結(jié)石和腫物，打開(kāi)膽總管見(jiàn)內(nèi)填滿(mǎn)膠凍狀物質(zhì)，予吸盡后行膽總管空腸ROUX－en－Y吻合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素進(jìn)行性升高。為進(jìn)一步診治來(lái)本院。5年前患者因“膽道結(jié)石”于外院行“膽囊切除＋膽總管切開(kāi)取石術(shù)”，2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血糖升高。其他病史無(wú)特殊。入院查體:生命體征正常，神清，精神可，自主位，查體合作，體型消瘦，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。全身皮膚黏膜、鞏膜重度黃染，心肺未及明顯異常，腹部外形平坦，正中可見(jiàn)20cm手術(shù)瘢痕，未見(jiàn)曲張靜脈等，全腹軟，未觸及包塊，肝臟于右肋下5cm可及，質(zhì)韌，邊緣清晰，無(wú)壓痛，余腹部體征（－）。四肢及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。入院診斷:1）梗阻性黃疸病因待查:壺腹周?chē)?）肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；3）2型糖尿病。

入院查肝功能提示梗阻性黃疸，腹部彩超提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)大量膽泥，膽管炎。MR＋MRCP提示肝內(nèi)外膽管重度擴(kuò)張，左肝更甚，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石。超聲內(nèi)鏡提示膽總管擴(kuò)張。考慮患者膽紅素太高，暫不宜手術(shù)，先行PTCD減黃治療。PTCD管可引流出黏稠膽汁，量不多，每天100mL左右，引流2周后，膽紅素較術(shù)前下降。因MR顯示擴(kuò)張膽管主要在左肝外葉，術(shù)前考慮為左肝外葉膽管黏液性囊腺瘤可能，2011年8月29日行剖腹手術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)肝內(nèi)膽管大量膠凍狀物質(zhì)和多發(fā)黃褐色結(jié)石，膽道鏡下可見(jiàn)肝內(nèi)膽管多處黏膜呈絨毛狀改變。遂行左肝外葉切除＋膽總管空腸吻合拆除＋膽總管探查＋膽道鏡碎石取石＋T管引流術(shù)。病理診斷為膽管黏膜符合導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴中等級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。術(shù)后復(fù)查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素進(jìn)行性下降，逐漸降至基本正常。術(shù)后10d開(kāi)始T管引流量由400mL·d－1逐漸減少，用氟脲嘧啶沖洗T管可繼續(xù)引流出膽汁，但其中混有部分膠凍狀物質(zhì)，考慮為殘留肝內(nèi)仍有病變黏膜分泌膠凍物質(zhì)，囑患者帶T管出院，定期進(jìn)行T管沖洗。

2 討論

本病臨床表現(xiàn)缺乏特征性，以間歇性或持續(xù)性黃疸、右上腹脹痛、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，類(lèi)似膽管炎，可逐漸發(fā)展為膽汁性肝硬化。部分患者合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，容易被當(dāng)成單純肝內(nèi)膽管結(jié)石而漏診［1］。肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤根據(jù)是否分泌黏液可將本病分為黏液分泌型和非粘液分泌型，兩者在大體觀察和顯微鏡下觀察無(wú)明顯區(qū)別［2］。

本病術(shù)前診斷極為困難，常規(guī)影像檢查如彩超、CT或MR等僅能提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)腫瘤極難發(fā)現(xiàn)，多誤診為肝外膽管阻塞引起的疾?。ㄈ鐗馗怪?chē)┑龋?。ERCP檢查對(duì)本病診斷有一定意義，ERCP可見(jiàn)乳頭口流出膠凍狀黏液或膽管內(nèi)抽出膠凍狀黏液，造影后擴(kuò)張的膽管內(nèi)充滿(mǎn)不規(guī)則、絮狀漂浮狀充盈缺損影［2］。膽道鏡檢查是診斷本病的最佳方法，因本病常有肝內(nèi)膽管的顯著擴(kuò)張，膽道鏡能探查到肝內(nèi)膽管及其二級(jí)以下分支，可見(jiàn)到膽管壁的絨毛狀或息肉樣改變，膽道鏡可以直接活檢明確診斷。

本例患者在外院診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石行手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽總管有膠凍狀物質(zhì)，未進(jìn)行膽道鏡檢查及取樣活檢，在本院術(shù)前診斷為“1）梗阻性黃疸查因:壺腹周?chē)?）肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石”，術(shù)中行膽道鏡檢查，見(jiàn)肝內(nèi)膽管有多發(fā)絨毛狀改變，膽管內(nèi)大量膠凍狀物質(zhì)，切除左肝外葉證實(shí)膽管乳頭狀瘤診斷。

由于肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤呈多發(fā)性、廣泛性、易惡變，復(fù)發(fā)率高，治療較為困難。目前以手術(shù)治療為主，但術(shù)前甚至術(shù)中很難診斷出所有病變，術(shù)中B超、膽道鏡雖然可以提高病變的檢出率，但仍不能保證所有病變完全切除，所以手術(shù)效果并不滿(mǎn)意［3－4］。在理論上，肝移植是根治本病唯一的方法，但目前報(bào)道不多?；颊卟荒芑虿辉甘中g(shù)治療時(shí)，可以行ERCP下腫瘤刮除，十二指腸乳頭切開(kāi)，鼻膽管引流幫助緩解癥狀。本例患者留置T管，定期用氟脲嘧啶沖洗，有助于減少腫瘤分泌黏液，引流膽汁，從而控制病情。

［1］Kim Y S，Myung S J，Kim S Y，et al.Biliary papillomatosis:clinical，cholangiographic and cholangioscopic findings［J］.Endoscopy，1998，30:763－767.

［2］Lee S S，Kim M H，Lee S K，et al.Clinicopathologic review of 58patients with biliary papillomatosis［J］.Cancer，2004，100:783－793.

［3］尹冬青，章華元，羅婉芬，等.肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤病伴癌變1例報(bào)告［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2005，20（5）:446－447.

［4］Yeung Y P，AhChong K，Chung C K，et al.Biliary papillomatosis:report of seven cases and review of English literature［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2003，10:390－395.