盧新華，劉海濤，陳 羿，葉明華，夏 剛

（九江市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科，江西 九江 332000）

唇部位于面部正中下1／3，其形態(tài)復(fù)雜、功能多變，唇部外形的好壞直接影響患者外表容貌和口腔功能。唇部的外形和色澤既是面部表情的關(guān)鍵所在，又是社交生活中人們關(guān)注的焦點(diǎn)之一，其外形的好壞直接影響患者的心理狀態(tài)乃至生活質(zhì)量［1］。腫瘤切除、外傷或感染后畸形是造成缺損的主要原因，可形成不同程度的缺損、畸形和功能障礙。因此，及時(shí)的整復(fù)唇缺損，恢復(fù)其形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能十分重要。對唇部缺損需要根據(jù)唇部組織缺損的性質(zhì)和范圍采取不同的修復(fù)方法加以整復(fù)。九江市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科1994年1月至2011年8月采用直線縫合法、唇交叉組織瓣法（Abbe）、唇頰滑行組織瓣法（Bernard）、滑行推進(jìn)瓣法、扇形頰側(cè)轉(zhuǎn)移法（Gillies）、鼻唇溝復(fù)合組織瓣整復(fù)唇部缺損患者38例，效果良好。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組38例唇部缺損患者中男28例，女10例，年齡16～78歲，平均36歲。缺損原因:唇癌術(shù)后缺損23例，外傷性缺損7例，感染繼發(fā)畸形5例，唇部脈管瘤術(shù)后缺損2例，唇部角化棘皮瘤1例。缺損部位:下唇缺損29例，上唇缺損9例。缺損范圍:唇缺損占唇長1／3以內(nèi)者8例，唇缺損占唇長1／3～1／2者16例，唇缺損占唇長＞1／2～2／3者12例；唇缺損超過唇長2／3或全唇缺損者2例。

1.2 手術(shù)方法

唇缺損未超過全唇1／3者，采取“V”形或“W”形切除形成“V”形或“W”形創(chuàng)面直接拉攏縫合。如縫合切口過長，可以行皮膚及皮下組織附加Z字成形術(shù)，以免術(shù)后瘢痕攣縮形成唇部縫合口凹陷產(chǎn)生繼發(fā)畸形。

唇缺損占唇長1／3～1／2者采用唇交叉組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，此法統(tǒng)稱Abbe－Estlander法。組織瓣設(shè)計(jì)在唇中份者稱Abbe手術(shù)，組織瓣設(shè)計(jì)在唇側(cè)方者稱Estlander手術(shù)。如缺損在上唇中部，可在下唇中部切取一與缺損形態(tài)相符合的唇組織瓣，僅在紅唇緣留一小蒂部，向上填入上唇中部缺損處，分層縫合，2～3周后切斷蒂部并行修整。應(yīng)用同樣手術(shù)原則，也可以在上唇切取相應(yīng)形態(tài)唇瓣來整復(fù)下唇缺損。唇瓣轉(zhuǎn)移完成后3周，應(yīng)再行口角開大術(shù)，使兩側(cè)對稱。唇瓣除可制備成三角形外，也可根據(jù)具體情況設(shè)計(jì)成矩形等。

唇缺損占唇長＞1／2～2／3者采用唇頰組織瓣滑行推進(jìn)術(shù)，本法也稱Bernard手術(shù)，在兩側(cè)口角部設(shè)計(jì)兩底與口裂平行的正三角形切口，形成唇頰組織瓣向中線滑行推進(jìn)，在中線部位對位分層縫合?？诮莾蓚?cè)留下的三角形黏膜瓣向外翻轉(zhuǎn)，經(jīng)修整后與皮膚縫合即形成新的下唇唇紅緣?；虿捎没型七M(jìn)瓣法，從矩形缺損的上緣圍繞鼻底向外上經(jīng)鼻唇溝延伸1.5cm，在此切口的外方，切去一條新月形組織，頰部組織從上頜骨游離，沿齦溝切開黏膜，將唇頰組織向內(nèi)推進(jìn)，關(guān)閉鼻翼旁缺損，雙側(cè)滑行的瓣在中央分層縫合修復(fù)缺損。上述二法的優(yōu)點(diǎn)是不需二期行口角開大術(shù)，但在缺損過大者，常顯組織較緊張。

唇缺損超過唇長2／3或全唇缺損者采用唇頰組織瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)術(shù)，也稱扇形頰瓣轉(zhuǎn)移法，唇頰組織瓣應(yīng)設(shè)計(jì)在口角兩側(cè)，呈扇形，將兩扇形組織瓣向下內(nèi)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，在中線相互縫合各創(chuàng)緣；遺留缺損區(qū)，由于頰部組織的彈性，可分層直接縫合關(guān)閉之。此法整復(fù)后常形成小口，可在創(chuàng)口愈合后2～3周，再行小口畸形矯正術(shù)，開大口角。也可采取鼻唇溝復(fù)合組織瓣修復(fù)，及鼻唇溝區(qū)設(shè)計(jì)兩個(gè)長方形蒂部唇瓣，將兩瓣向中線旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，與唇交叉組織瓣手術(shù)結(jié)合，即整復(fù)唇部缺損。

2 結(jié)果

本組38例各組織瓣均全部成活，上下唇二側(cè)基本對稱，唇紅緣弧度自然，唇外形飽滿，口縱徑橫徑基本恢復(fù)正常范圍，面部切口疤痕不明顯，術(shù)后早期出現(xiàn)麻木感。隨訪3～24個(gè)月，面部瘢痕平軟，外觀形象滿意，皮膚感覺恢復(fù)。

3 討論

唇的外形和功能在面部美容學(xué)上占有很重要的地位，它與面部表情肌緊密相連，具有復(fù)雜的生理功能（進(jìn)食、語言、涎腺液不外溢等）和獨(dú)特的表情表達(dá)功能，在唇部缺損時(shí)選擇各類組織瓣整復(fù)要根據(jù)患者年齡、組織缺損部位及大小等綜合考慮。鑒于唇部腫瘤易早發(fā)現(xiàn)，又以分化程度較高鱗癌多見，惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移少，把安全緣定在0.5cm處，用電刀切除，術(shù)后配合創(chuàng)緣病理檢查，手術(shù)切除腫瘤時(shí)盡可能保留唇部的解剖標(biāo)志（人中、唇珠、口角等），利于缺損修復(fù)［2］。唇缺損無論新鮮的創(chuàng)口還是陳舊性損傷，傷后因口周肌肉牽拉、組織彈性回縮等，其外觀通常顯示比實(shí)際缺損范圍大。但壞疽性口炎等感染性疾患所致的唇缺損，其缺損區(qū)及周圍組織纖維瘢痕增生嚴(yán)重，彈力下降，其所需移植組織量大于實(shí)際缺損范圍。術(shù)前應(yīng)根據(jù)缺損的部位、大小、程度、形態(tài)、各瓣的特點(diǎn)和術(shù)者的技能經(jīng)驗(yàn)確定最佳整復(fù)方案［3］。

唇缺損的最理想整復(fù)方法是盡可能地利用殘存的唇組織或應(yīng)用對側(cè)的正常唇組織、鄰近的頰部組織［4］，在手術(shù)中旋轉(zhuǎn)含皮膚、肌肉、黏膜的復(fù)合組織瓣，如唇交叉組織瓣、唇頰滑行組織瓣、滑行推進(jìn)瓣法、扇形頰瓣、以及鼻唇溝組織瓣等［5－7］，利用這些組織的彈性及延展性，經(jīng)過松懈轉(zhuǎn)移或拉攏縫合進(jìn)行唇缺損整復(fù)。下唇缺損修復(fù)原則是利用下唇的殘唇或頰部組織或鼻唇溝組織，盡量不破壞上唇結(jié)構(gòu)；上唇缺損常利用下唇組織、鼻溝組織和頰部組織修復(fù)。在唇缺損的整復(fù)中，紅唇缺損的整復(fù)是臨床上的難點(diǎn)，很難達(dá)到醫(yī)患雙方均滿意的效果，而Abbe瓣因其本身轉(zhuǎn)移的組織就是附帶唇紅組織，故修復(fù)唇紅組織比較理想［8］。Abbe瓣的使用中，上唇中有唇珠唇弓等結(jié)構(gòu)，下唇且較薄，轉(zhuǎn)入上唇時(shí)從美觀上講有一定不足之處，且Abbe瓣需二次斷蒂，對于張口呼吸的患者，需注意保持鼻腔的通暢，與蒂部的供血情況，必要時(shí)兩口角可置入粗橡皮管以利呼吸和進(jìn)流食。

上唇缺損范圍在2～3cm時(shí)，可選擇唇交叉組織瓣修復(fù)，手術(shù)中注意保留一側(cè)唇動脈蒂部，轉(zhuǎn)移瓣延期斷蒂，其優(yōu)點(diǎn)是因皮瓣有血供，保證了移植瓣的存活。上下唇缺損超過唇全長2／3者，可考慮鼻唇溝組織瓣整復(fù)，其優(yōu)點(diǎn)是整復(fù)后移植瓣無組織腫瘤，可一期完成，缺點(diǎn)是上唇缺乏自然的外形結(jié)構(gòu)。唇頰組織滑行整復(fù)法適用于下唇缺損在2.5～5cm的患者，因系推進(jìn)瓣，張力大，下唇較緊，稍內(nèi)卷，所以多用于老年患者，如下唇缺損大于4cm，整復(fù)時(shí)組織移位寬，局部張力較大，常會發(fā)生唇外形欠自然，易流涎現(xiàn)象。唇全缺損宜采用鼻唇溝復(fù)合組織瓣修復(fù)，因組織瓣需求量較大，修復(fù)要求高，此類整復(fù)綜合了鼻唇溝組織瓣和唇交叉組織瓣的特點(diǎn)。

手術(shù)時(shí)應(yīng)注意的問題:1）在唇缺損整復(fù)的病例中，殘存唇組織越多，整復(fù)效果越好，在不影響病變根除的情況下，應(yīng)盡量保留唇組織。2）切取唇瓣時(shí)在蒂部應(yīng)適當(dāng)多保留一些黏膜組織，增加血液供應(yīng)。3）在整復(fù)唇缺損時(shí)注意要仔細(xì)縫合斷裂的肌肉，使口唇的形態(tài)、功能能更好的恢復(fù)。4）要注意唇動脈的位置，避免傷及以保證唇組織充足的血運(yùn)。5）要保護(hù)腮腺導(dǎo)管，以防發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。6）及時(shí)處理唇組織瓣危象，密切注意觀察瓣的色澤變化及術(shù)后腫脹程度，如遇顏色暗紫或變蒼白，均應(yīng)查明原因，盡早處理。7）注意手術(shù)前、后的口腔衛(wèi)生及術(shù)后的護(hù)理，可局部理療，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。8）唇部整復(fù)術(shù)后可給抗生素和擴(kuò)血管藥物3d，術(shù)后若皮瓣邊緣出現(xiàn)少許糜爛時(shí)，可對癥處理，術(shù)后第8天拆除縫線，張力過大適當(dāng)延長。9）出院時(shí)教會患者鼓頰、示齒、噘嘴動作，平時(shí)按摩口周，涂瘢痕膏，防止瘢痕攣縮使口裂變小而可能產(chǎn)生魚口狀畸形。

筆者在臨床工作中，根據(jù)唇部缺損類型，采用不同組織瓣整復(fù)的方法，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，術(shù)中并注意手術(shù)操作技巧，再加以妥善的術(shù)后治療及護(hù)理，10年多來所使用的各類組織瓣移植整復(fù)唇部缺損均獲得良好的效果。

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