黃靜宇

(黃石理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北黃石435003)

脊髓腫瘤(又稱椎管內(nèi)腫瘤)，因其發(fā)病前期缺乏特異性癥狀與體征，早期常被誤診為椎間盤突出癥，從而延誤了治療，給病人帶來痛苦。根據(jù)我院1991年12月-2010年10月以椎間盤突出癥收入院，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為脊髓腫瘤的診療教訓(xùn)，結(jié)合文獻(xiàn)資料，對脊髓腫瘤誤診為椎間盤突出癥給予分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例脊髓腫瘤中男性3例，女性1例，最大年齡62歲，最小年齡 44歲，工人3例，農(nóng)民1例;術(shù)后病理報(bào)告，神經(jīng)鞘膜瘤2例，脊膜瘤1例，神經(jīng)纖維瘤1例。

1.2 誤診情況

本組4例脊髓腫瘤首次就診時(shí)被誤診為椎間盤突出癥，其中1例首次以椎間盤突出癥行突出之髓核摘除術(shù)，該患者5個(gè)月后腰腿痛癥狀再次呈進(jìn)行性加重，第2次入院后行腰椎管造影，X線片顯示L1-L2脊髓段杯口狀陰影，經(jīng)手術(shù)和病理切片證實(shí)為脊髓腫瘤;另3例首次以腰椎間盤突出癥收入院行保守治療，效果欠佳，后行MRI檢查，考慮為脊髓腫瘤，手術(shù)和病理切片證實(shí)為脊髓腫瘤。

1.3 典型病例介紹

例1:何 ××，女，44歲，農(nóng)民。2年前無任何誘因感覺腰背部疼痛，向左下肢放射，雙下肢無力，進(jìn)行性加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 CT檢查顯示L5-S1椎間盤突出，即行腰椎牽引、推拿、封閉、中西藥結(jié)合等綜合治療2周，無效后行椎間盤突出物摘除手術(shù)，術(shù)中可見突出髓核，但不大。術(shù)后疼痛有所緩解，但仍感雙下肢無力、麻木、跛行。5個(gè)月后疼痛加重，以腰背部為甚，有時(shí)有小便失禁或淋漓不盡現(xiàn)象，故來我院就診，被收住院。入院體檢:脊椎各棘突無明顯壓痛和叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，左足下垂，雙下肢肌肉輕度萎縮，左側(cè)為甚，肌張力降低，左拇趾背伸無力。入院后行椎管造影，X線片顯示L1-L2脊髓段杯口狀陰影。在推注造影劑前吸取少量腦脊液送檢報(bào)告:呈淺黃色、透明。潘氏試驗(yàn)++++，蛋白定量480 mg。根據(jù)造影與腦脊液檢查，臆斷為椎管內(nèi)腫瘤。經(jīng)術(shù)前檢查病人可耐受手術(shù)后，在硬膜外麻醉下行椎管探查術(shù)，術(shù)中見L1-L2脊髓段的左方后有一腫塊，硬膜呈紫蘭色且增厚，切開硬脊膜見脊髓(L1-L2段)有3.0 ×1.5 ×0.8 cm3大小的腫塊，有一神經(jīng)纖維走行于內(nèi)，在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)剝離并摘除腫塊。術(shù)后病理切片報(bào)告為神經(jīng)鞘膜瘤，住院34 d，術(shù)后1個(gè)月下床扶拐行走，3個(gè)月后棄拐，1年后雙下肢無力、麻木、跛行、腰背部疼痛、小便失禁或淋漓不盡現(xiàn)象消失，病人恢復(fù)正常生活。

例2:盧×，62歲，工人，雙下肢放射性疼痛伴麻木1年余，近3個(gè)月來呈進(jìn)行性加重。門診以腰椎間盤突出癥收入院。既往有搬重物“閃腰”史，一年來腰背部持續(xù)疼痛，休息后亦無明顯緩解，疼痛向右下肢后部放射，伴麻木感。體檢查雙下肢感覺減退，肌張力正常，跟腱反射減弱，無病理反射。入院后CT片檢查顯示L5-S1椎間盤膨出。給予封閉、牽引、理療等綜合治療，疼痛有所緩解。時(shí)值春節(jié)放假，病人回家后的第3 d疼痛再次發(fā)作，難于忍受，返院后行MRI檢查顯示L1-L2椎間盤水平對應(yīng)的椎管內(nèi)硬膜下占位性病變，疑為椎管內(nèi)腫瘤，施行腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為脊膜瘤，半年后病人恢復(fù)正常生活。

2 結(jié)果

本組4例病人均以腰椎間盤突出癥收入院，經(jīng)保守治療1～2個(gè)療程，無明顯效果后行脊髓造影或MRI檢查，考慮為椎管內(nèi)腫瘤，行手術(shù)摘除腫塊后病理切片證實(shí)為椎管內(nèi)腫瘤。

3 討論

1)脊髓腫瘤與椎間盤突出癥其臨床表現(xiàn)均以腰背疼痛為主要表現(xiàn)，伴有運(yùn)動障礙、感覺異常及植物神經(jīng)功能障礙等癥狀。脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤早期先有神經(jīng)根性痛，以后逐漸壓迫脊髓而產(chǎn)生椎管梗阻，出現(xiàn)脊髓半切綜合征[1]，臨床上二者容易混淆，加上腰椎間突出癥又是引起下腰疼痛的常見病、多發(fā)病，所以常把脊髓腫瘤誤診為椎間盤突出癥，屢見不鮮，從而延誤了治療，給病人帶來了痛苦[2]。本組例1在摘除了L5-S1椎間盤后疼痛仍無法緩解才重考慮腫瘤存在。在全面、認(rèn)真采集病史及細(xì)致檢查后不難發(fā)現(xiàn)二者有明顯的差別，前者無明顯誘因，頸、胸、腰椎均可發(fā)生，其下腰疼痛呈進(jìn)行性加重，以夜間為甚，且不因休息而緩解，下肢麻木自上而下，由一側(cè)發(fā)展到另一側(cè)肢體，直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，后者的臨床表現(xiàn)是脊髓和神經(jīng)根受壓、受損害癥狀明顯，有長期反復(fù)發(fā)作的腰痛史，發(fā)病前多有腰部外傷史和誘因，腰疼呈持續(xù)性、劇烈放射痛，常常在臥床休息后緩解或減輕，行動較困難，椎旁壓痛、放射痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)陽性，神經(jīng)根定位體征明確，甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，出現(xiàn)與馬尾神經(jīng)腫瘤相類似的臨床表現(xiàn)[3]。只要對腰突癥和脊髓腫瘤二者有深刻的認(rèn)識與了解后，才能作出初步判斷，根據(jù)其判斷然后進(jìn)行影像學(xué)檢查，以期獲得正確的診斷[4]。

2)MRI臨床應(yīng)用為診斷椎管內(nèi)疾病提供了快速而準(zhǔn)確的檢查方法。MRI可為手術(shù)切除腫瘤提供很好的依據(jù)。因此對一個(gè)腰腿痛患者經(jīng)保守治療無效后應(yīng)考慮椎管內(nèi)其他疾病，不能單純依靠X線平片或CT掃描檢查，適時(shí)行MRI檢查，以防止誤診。 MRI是診斷脊髓腫瘤最滿意的方法[5]。CT對脊髓腫瘤的診斷有一定價(jià)值，但在定位、定位診斷和鑒別診斷方面遠(yuǎn)不如MRI，MRI對脊髓腫瘤的診斷和鑒別診斷有獨(dú)到的優(yōu)越性[6]。

3)腦脊液檢查與脊髓造影，亦有助于脊髓腫瘤診斷，既可明確診斷，又可協(xié)助手術(shù)定位，在實(shí)施椎管造影時(shí)，在推注造影劑前取適量腦脊液送檢，根據(jù)蛋白定量與定性結(jié)果，有助于脊髓腫瘤的診斷，本組病例，蛋白定性為陽性，潘性試驗(yàn) ++++，蛋白定量 220～480 mg。大大高于正常腦脊液蛋白量(腦脊液正常值為20～40 mg)。此種方法雖有一定危險(xiǎn)性和副作用，但只要嚴(yán)格掌握脊髓造影的適應(yīng)癥和禁忌癥[7]，規(guī)范操作，其危險(xiǎn)和副作用是可以避免的。目前，由于該項(xiàng)檢查對機(jī)體有一定的創(chuàng)傷，有感染的危險(xiǎn)，臨床上已少用，已被 MRI等無創(chuàng)檢查所替代。

[1]許建新，仝海波，田俊敏.主刀兵法——神經(jīng)外科臨床指導(dǎo)[M].武漢:華中科技大學(xué)出版社，2008:461-465

[2]連云海，王志國，常浩勝，等.三例椎管內(nèi)腫瘤誤診椎間盤突出癥分析[J].頸腰痛雜志，2003，24(1):63

[3]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:800-819

[4]趙定麟.脊柱外科學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996:527-528

[5]段承祥.脊柱影像學(xué)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社醫(yī)學(xué)出版分社，2007:298-300

[6]段承祥，張火俊.脊柱疾病影像鑒別診斷[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:216-222

[7]張士杰，耿孟錄，陳秀民，等.臨床脊柱外科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008:62-65