水青云

(黃石理工學院附屬醫(yī)院，湖北黃石435003)

腰椎間盤突出癥是指腰部椎間盤的纖維環(huán)破裂，其內(nèi)的髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋在環(huán)上的后縱韌帶組織向椎管內(nèi)或椎間盤的后處側(cè)突出，壓迫附近的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，好發(fā)于下腰段，引起腰腿疼等一系列的癥狀和體征。研究表明，23%的腰腿痛患者與腰椎間盤突出癥有關[1]。大部分患者經(jīng)保守治療和臥床休息，如骨盆牽引、骶管注射、手法整復后癥狀緩解或消失。對癥狀重、保守治療無效或多次反復發(fā)作者宜采用手術治療。為了鞏固腰椎間盤突出手術療效，預防并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，我們采用圍手術期的綜合護理取得了較好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例為2009年1月至2011年1月我院收治的39例腰椎間盤突出患者，均經(jīng)CT或MRI檢查確診。其中男22例，女17例，年齡21～57歲，平均年齡36歲。右側(cè)腰椎間盤突出17例，左側(cè)腰椎間盤突出22例，腰4～5椎間盤突出28例，腰5骶1椎間盤突出15例，合并有腰4～5、腰5骶1突出3例。病程最長的20年，最短的半年。出現(xiàn)腰痛伴一側(cè)下肢疼痛、麻木的33例，伴雙下肢疼痛、麻木的6例。住院時間最長的25 d，最短的12 d，平均18.5 d。本組全部行手術治療。

1.2 手術方法

連硬麻醉下，俯臥位雙側(cè)髂前上棘墊枕，取后正中切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，電刀切開棘上韌帶，骨刀骨膜下剝離側(cè)骶棘肌在椎板上的附著點，顯露椎板，定位后，用骨鑿行半椎板切除或擴大開窗，探查摘除突出的髓核，探查神經(jīng)根管及椎管是否壓迫，若有予以解除，沖洗、放置引流管一根，縫合深筋膜及皮膚。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

由于本病病程較長，反復發(fā)作，嚴重影響患者正常的工作、生活。病人對手術治療產(chǎn)生懷疑、恐懼心理，加之手術本身就是一種創(chuàng)傷，病人從非手術到手術狀態(tài)，需要一個適應和接受的過程。針對這一心理，護士應以適當?shù)姆绞礁嬖V病人手術的必要性、實施麻醉的意義和方式、大致手術的方法，以及拖延手術或拒絕手術治療的危害。搞好護患關系，解除患者的思想顧慮，以良好的態(tài)度和護理技術、舒適的環(huán)境取得患者的信賴與配合，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術前指導

①囑患者練習床上排大小便。腰椎間盤突出癥手術前后一般不能下床活動，練習床上排大小便，可緩解大便干燥引起的腹脹、腹痛、小便困難出現(xiàn)膀胱過度充盈而發(fā)生尿潴留、繼發(fā)尿路感染等癥狀。②囑患者深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，可以明顯減少術后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，且有效的咳嗽、咳痰能達到排出呼吸道分泌物，避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。③教會病人直線翻身，直腿抬高，腰背肌鍛煉動作，以利術后進行功能鍛煉，促進血液循環(huán)，避免深靜脈血栓形成，適當?shù)闹w活動在術前可增加機體代謝，改善肺功能，提高手術的耐受性。

2.1.3 皮膚及腸道準備

腰椎間盤突出癥手術后傷口感染常導致嚴重后果。這是由于腰椎間盤突出癥手術治療時多暴露椎管，甚至傷及硬脊膜，一旦引起傷口感染可擴散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因此，手術前必須重視局部皮膚準備，可于術前一天囑病人沐浴、更衣，術區(qū)皮膚消毒后用無菌敷料包裹。手術后由于麻醉及長期臥床，腸蠕動功能低下。手術前一天服用緩瀉劑，必要時術前晚給予清潔灌腸，術前8 h禁食，4～6 h禁水，以減輕術后腹脹，防止便秘的發(fā)生。

2.1.4 術前檢查及藥物準備

術前查三大常規(guī):血、尿、糞常規(guī);出、疑血時間及血糖測定;血壓監(jiān)測;藥物過敏試驗等;術前30 min肌肉注射魯米那100 mg，阿托品0.5 mg。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理

術后應給予睡硬板床，床單整潔，無皺褶，并鋪上中單。當患者術后回病房時，對麻醉未清醒者給予去枕平臥頭偏向一側(cè)，以防分泌物誤入氣管;麻醉清醒后取仰臥位。在變換患者體位時，一定要強調(diào)軸線翻動，避免軀干扭曲。

2.2.2 術后病情觀察

①觀察生命體征及傷口情況:術后1～2 h測T、P、R、BP各1次，連續(xù)監(jiān)測4次后，若生命體征穩(wěn)定則改為每6 h監(jiān)測1次。同時注意觀察術后切口敷料滲血情況和引流管是否通暢等，保持敷料干燥、清潔，防止引流管扭曲、脫落，觀察記錄引流液的顏色、量，本組病例一般于術后24 h左右拔出引流管。②術后加強巡視，觀察癥狀改善情況，嚴防手術區(qū)域感染。手術后注意患者腰腿疼痛改善情況，密切觀察患者雙下肢、雙足趾活動及末稍血運情況。如術后1～2 h突然出現(xiàn)腰部劇烈疼痛、下肢感覺異常等，可能是椎管內(nèi)出血壓迫脊髓、神經(jīng)根水腫等，應立即報告醫(yī)生處理。術后因切口疼痛，可酌情使用止痛劑。術后應聯(lián)合使用抗菌素，防止手術區(qū)域感染。同時還應觀察大小便情況，保持導尿管通暢。患者導尿管拔出后，應囑患者多飲水。

2.2.3 心理護理

從手術治療的全過程來說，術前準備、術后治療和護理是一個連續(xù)不間斷的整體，術后應經(jīng)常深入病房看望病人，經(jīng)常跟患者交流，了解病情，詢問術后感受等等，并努力滿足患者的需求，分散其注意力，解除疼痛之苦，使患者心理狀態(tài)穩(wěn)定。

2.2.4 飲食護理

術后8 h無不良反應可進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，注意蔬菜、水果等含纖維豐富的食物的攝入，保證營養(yǎng)供應，提高機體抵抗力，保持大便通暢。如因不習慣床上排大小便致尿潴留、便秘者，要及時予以相應處理，防止腹內(nèi)壓劇增。

2.2.5 術后特殊問題的處理

①尿潴留:由于麻醉后排尿反射被抑制，手術疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣，加上不習慣床上排便，導致部分患者尿潴留。一旦發(fā)生尿潴留應及時予以止痛、理療、誘導排尿等護理。若需長期留置尿管的患者，應定期做好導尿管的護理，同時鼓勵患者多飲水，使尿量保持在2 000 mL以上。②腹脹與便秘:患者術后由于胃腸功能受抑制，活動受限及不習慣床上排大便等，術后腹脹、便秘發(fā)生率較高。護理措施有:術前一天口服緩瀉劑;術后囑患者進食清淡富含營養(yǎng)易消化吸收的食物;多食水果、蔬菜;多飲水;忌辛辣、油膩的食物;定時腹部按摩以促進胃腸蠕動，預防便秘的發(fā)生。對3天以上未排大便者，沿結腸走向環(huán)形按摩腹部，促進大便排出。必要時口服果導片或番瀉葉等緩瀉劑，使用開塞露保留灌腸，甚至肥皂水清潔灌腸以解除病人便秘[2]。

2.2.6 預防術后并發(fā)癥

①預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:全麻手術未清醒的患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，嚴防嘔吐物誤吸入氣管;清醒后囑患者深呼吸，有效地咳嗽，以排出呼吸道內(nèi)分泌物;進行深呼吸鍛練，促進肺部擴張;及時有效地鎮(zhèn)痛等。②預防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥:術前應嚴格執(zhí)行無菌導尿術，術后保持尿管通暢，囑患者多飲水，使尿量增加，保持機械沖洗泌尿系統(tǒng)，防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。③壓瘡的預防:術后平臥6 h后應每2 h對受壓部位進行按摩，并定時軸線翻身。

2.3 功能鍛煉

經(jīng)手術減壓或髓核搞除，患者的肢體疼痛有不同程度的改善，護士應及早協(xié)助患者進行功能鍛煉，可有效的預防靜脈血栓的形成和功能恢復。本組病例一律從術后第2 d起協(xié)助病人做直腿抬高、屈膝、屈髖等動作，以防神經(jīng)根粘連;術后第7 d開始腰背部肌肉鍛煉。功能鍛煉要循序漸進，避免劇烈運動及扭腰運動。

3 出院指導

指導患者取正確的站立姿勢、坐位姿勢、勞動姿勢等，防止復發(fā)。避免椎間盤突出癥的誘發(fā)因素，預防呼吸道感染，防止便秘，避免搬運過重物品。禁煙、酒;注意休息、保證營養(yǎng);體力勞動者4～5個月后逐漸恢復工作，非體力勞動者2～3個月后逐漸恢復工作。

4 結論

腰椎間盤突出使硬膜囊和神經(jīng)根受壓，局部血液循環(huán)障礙，神經(jīng)根損害而產(chǎn)生腰部及下肢的癥狀和體征，保守治療易反復發(fā)作且效果差。非手術治療無效，特別是病程長，癥狀較重的患者，更應手術治療。圍手術期如能對患者很好地進行綜合護理，常能防止并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術治療效果，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]Birdwell KH，De-Wald RL.The Textbook of Spinal Surgery[M].Znded Philadelphia:Lippincott-Raven Publishcrs，1997:1544-1563

[2]林榮芳，鄒海英.保守治療腰椎間盤突出癥的心理護理[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2002，2(2):46