張忠梅 李 晶 魏文霞

神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者大多為重型顱腦損傷，此類患者因意識(shí)喪失和病情危重等因素難以經(jīng)口進(jìn)食，故常采用胃管鼻飼方法給予日常生活必需的食物和藥物。但由于胃管放置不妥、頻繁嘔吐和氣管切開等多種因素，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)反流、誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥。由于鼻飼管的留置長(zhǎng)度、固定方法，鼻飼營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的溫度、速度及劑量不當(dāng)均可對(duì)患者的咽部產(chǎn)生明顯的刺激作用，使得環(huán)狀括約肌受到損害，出現(xiàn)明顯功能障礙，最終導(dǎo)致誤吸發(fā)生［1］。誤吸癥狀較輕者僅表現(xiàn)為陣發(fā)性嗆咳，癥狀較重者可發(fā)生下呼吸道感染現(xiàn)象或者呼吸氣道出現(xiàn)堵塞，嚴(yán)重者可因窒息而死亡［2］。本科室采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，生存質(zhì)量得到顯著性提高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2月～2011年10月住院治療患者68例為研究對(duì)象，根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果確診為顱腦損傷，并且均行氣管切開鼻飼治療。上述患者按數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和干預(yù)組各34例，對(duì)照組男27例，女7例。平均年齡為(37.2±9.2)歲。疾病類型:腦組織挫裂傷20例，顱內(nèi)血腫所致腦疝10例，腦干部位損傷4例。干預(yù)組男28例，女6例。平均年齡為(38.4±9.5)歲。疾病類型:腦組織挫裂傷18例，顱內(nèi)血腫所致腦疝9例，腦干部位損傷7例。兩組患者在性別、年齡、和疾病類型等各方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 鼻飼食物應(yīng)遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，食物主要成分為牛奶、雞蛋、饅頭、米飯、麥片、瘦肉、新鮮蔬菜、水果和食鹽等，根據(jù)一定比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)配，然后細(xì)致攪拌成均勻糊狀，禁忌其內(nèi)有顆粒狀食物混入或攪拌不均勻，以免胃管發(fā)生堵塞。鼻飼前需及時(shí)清除昏迷患者口腔及鼻腔等部位的分泌物，保持呼吸道的通暢狀態(tài)，鼻飼進(jìn)行中和鼻飼后30 min內(nèi)避免吸痰，保持鼻飼管道通暢，每次鼻飼前需回抽少許胃液，當(dāng)確定鼻飼導(dǎo)管位于胃內(nèi)后再注入食物。胃管常規(guī)使用16～18號(hào)胃管，常規(guī)插胃管深度成人約為45～55 cm。對(duì)于需要長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整鼻飼的體位，床頭抬高30°或45°。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用多種護(hù)理干預(yù)措施，具體干預(yù)措施如下:

1.2.2.1 鼻飼飲食的配置和管理 鼻飼食物配制好后放置在冰箱內(nèi)，保存時(shí)間不宜超過24 h，每次注入胃管的食物不應(yīng)過量，一般控制在200～300 ml范圍內(nèi)最佳。鼻飼食物的注入速度不宜過快，過快容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、惡心等不適癥狀，一般在l5～20 min內(nèi)勻速注完為最佳，食物溫度需控制在39～40℃范圍內(nèi)。

1.2.2.2 口腔及鼻腔清潔護(hù)理 鼻飼前后用20 ml溫?zé)衢_水予以沖管護(hù)理，鼻飼過程完成后需及時(shí)關(guān)閉管道，并且用清潔干凈的紗布包扎鼻飼導(dǎo)管的末端部位，防止空氣進(jìn)入導(dǎo)管導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹癥狀。

1.2.2.3 鼻胃管選擇和插入深度 盡可能選擇管腔內(nèi)徑較小、質(zhì)地比較柔韌的鼻胃管，這樣既可以減少患者出現(xiàn)的置管不適癥狀，又可以降低反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。胃管插入患者胃內(nèi)后，在常規(guī)長(zhǎng)度基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)增加10～15 cm長(zhǎng)度，使得胃管的前端部位能夠到達(dá)幽門處，這樣可有效防止食物反流的發(fā)生。

1.2.2.4 胃管固定方法 先用膠布將胃管固定，再用棉線繩在胃管靠近患者鼻翼處的部位打一個(gè)結(jié)，然后經(jīng)患者的耳廓上緣部位繞過枕后，在面頰部打一個(gè)活結(jié)，打結(jié)的松緊度以能伸進(jìn)兩個(gè)手指為最佳［4］。

1.2.2.5 鼻飼體位和吸痰護(hù)理 鼻飼后保持半臥位30～60 min，以利于食物消化吸收，防止因頭部體位過低食物發(fā)生反流或誤吸［5］。鼻飼前，吸凈氣道及口咽部分泌物，觀察痰液中有無營(yíng)養(yǎng)液成分，鼻飼后1 h內(nèi)禁止翻身、叩背，盡量不吸痰，以免引起反射性嘔吐、反流，發(fā)生誤吸［6］。吸痰時(shí)注意技巧，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，保持氣道濕潤(rùn)。

1.2.2.6 家屬指導(dǎo)和健康教育 指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨\(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)功能，有利于胃內(nèi)食物的消化和吸收，防止食物胃內(nèi)潴留而出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀。向患者家屬講解胃管基本護(hù)理的一些常識(shí)及可能出現(xiàn)的狀況，如出現(xiàn)問題可隨時(shí)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告以利及時(shí)作出處理。

1.2.2.7 氣管護(hù)理 本研究中，神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者均行氣管切開術(shù)治療，部分氣管切開部位過低，或者手術(shù)切口偏大，使得套管的尖端部位極易刺激氣管隆突部位，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)食物反流，且長(zhǎng)時(shí)間留置胃管也極易引起食管部位的炎癥反應(yīng)或逆蠕動(dòng)現(xiàn)象［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者反流、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者由于病情恢復(fù)慢，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，多采取氣管切開術(shù)治療，難以經(jīng)正常途徑進(jìn)食，故留置胃管鼻飼成為此類患者攝取營(yíng)養(yǎng)的有效方法。但由于昏迷患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生顯著性的變化，使得氣管敏感部位的反應(yīng)性明顯的降低，食物清除功能出現(xiàn)顯著異常，胃排空時(shí)間大大延長(zhǎng)。加上因氣管切開需要經(jīng)常予以吸痰處理，常常刺激患者的咽喉部，進(jìn)而發(fā)生食物反流、誤吸等并發(fā)癥。采取有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，適當(dāng)延長(zhǎng)鼻飼置管的深度，抬高鼻飼時(shí)床頭的高度，同時(shí)減少鼻飼的每次劑量，減慢食物的注入速度，延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間明顯降低并發(fā)癥發(fā)生。表1顯示，干預(yù)組中采取上述的干預(yù)措施后，患者鼻飼反流、誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較常規(guī)鼻飼護(hù)理的患者明顯降低，因此，護(hù)理干預(yù)提高了昏迷患者的生存質(zhì)量。

［1］陳少華，盧少萍，林文英.高齡鼻飼患者誤吸原因及護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7(3):60 －62.

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［4］劉雁平，黃美笑，李雪貞.護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷行氣管切開患者鼻飼過程誤吸的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10(8):27－29.

［5］程艷爽，王建榮，馬燕蘭.鼻飼體位與方式對(duì)創(chuàng)傷昏迷病人胃內(nèi)容物返流及誤吸的影響［J］.護(hù)理研究，2006，20(8A):1992－1995.

［6］歐陽梅花.昏迷伴氣管切開置管鼻飼反流誤吸的原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2011，6(6):345 －346.

［7］白繼榮主編.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:科學(xué)出版社，2000:163.