何方敏 孟繁潔 靳英輝

糖尿病(diabetes mellius，DM)是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群，其患病率隨著人民生活水平的提高、人口老齡化以及生活方式的改變而迅速升高。目前已成為繼心血管疾病和惡性腫瘤之后死亡率最高的疾?。?］。眾所周知，飲食療法是糖尿病最基本的治療方法，因此開展行之有效的飲食干預(yù)是糖尿病防治的重要措施。

中醫(yī)飲食療法具有悠久的歷史，其精髓為“藥食同源”。許多研究者對中醫(yī)飲食療法治療糖尿病的效果進(jìn)行了試驗研究。楊雪蓮等［2］通過對比研究得出結(jié)論，胰島素配合中醫(yī)食療(南瓜、冬瓜、苦瓜、西瓜皮等)能有效改善糖尿病患者空腹血糖水平和多飲、多食、多尿癥狀;周建平［3］認(rèn)為可用黃芪玉米須鴨煲和苦瓜淮山鮮炒改善糖尿病患者的生存質(zhì)量。然而目前尚無足夠的證據(jù)證明中醫(yī)飲食療法治療糖尿病優(yōu)于常規(guī)飲食療法。本研究收集有關(guān)中醫(yī)飲食療法與常規(guī)飲食療法治療糖尿病的隨機(jī)對照試驗(RCT)或半隨機(jī)對照試驗(q－RCT)，客觀評價中醫(yī)飲食療法在治療糖尿病中的效果，以期為糖尿病飲食治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計 RCT或q－RCT，無論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.2 研究對象 符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，無論性別、年齡，但無其他疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組采用中醫(yī)食療+常規(guī)治療與護(hù)理，對照組采用常規(guī)食療+常規(guī)治療與護(hù)理。常規(guī)食療指參考美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦的基本飲食治療方案，常規(guī)治療和護(hù)理包括服用降糖藥、飲食控制、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測和健康教育［4］。

1.1.4 測量指標(biāo) 以空腹血糖為主要測量指標(biāo)，以糖化血紅蛋白為次要測量指標(biāo)。

1.2 檢索策略 以(飲食or食療)and中醫(yī)and(糖尿病or消渴癥)為檢索式，檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane圖書館(2011年第11期)。英文檢索詞為(dietary therapy or diet)and Chinese Medicine and diabetes mellius所有檢索均從數(shù)據(jù)庫建庫至2012年2月止。同時進(jìn)行參考文獻(xiàn)的追溯，并注意檢索“灰色文獻(xiàn)”:(1)在 SIGLE(http://www.opengrey.eu/search/request)檢索未發(fā)表或未完成的研究。(2)在Cochrane的臨床對照數(shù)據(jù)庫中檢索尚未完成的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位研究者按檢索策略獨(dú)立地進(jìn)行檢索，通過閱讀文獻(xiàn)題名和摘要篩選所有中醫(yī)食療與常規(guī)飲食療法對比用于糖尿病治療中的研究，再通過閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對所納入文獻(xiàn)提取的內(nèi)容進(jìn)行逐一核對，包括研究的基本情況、樣本量、研究設(shè)計方法、干預(yù)措施、干預(yù)時間、療效指標(biāo)及測量值，參與研究及干預(yù)結(jié)束的有效例數(shù)。如遇分歧則與第3位研究者討論解決。

1.4 質(zhì)量評價 本研究采用Cochrane Handbook 5.0推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。該量表包括6條評價標(biāo)準(zhǔn):(1)隨機(jī)分配方法。(2)隱藏分組。(3)是否對研究對象、治療方案實施者及結(jié)果評價者實施盲法。(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性。(5)選擇性報告研究結(jié)果。(6)其他偏倚來源。質(zhì)量評價由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對，如遇分歧則通過討論或請第3位研究者協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 由于所納入5個文獻(xiàn)研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，故僅對其進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 中文期刊全文數(shù)據(jù)庫604篇，維普期刊數(shù)據(jù)庫270篇，萬方數(shù)據(jù)庫23篇，Cocrane library 0篇，PubMed 1篇。合并各數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn)305篇，最終納入文獻(xiàn)5篇。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價 本研究所納入的5個研究(含 4 個隨機(jī)對照試驗［2，5－7］，1 個半隨機(jī)對照試驗［8］，總樣本量為408例)，除1個研究［5］為隨機(jī)數(shù)字表，余均未描述具體的隨機(jī)方法;2個研究［6，7］未報道干預(yù)時間;1個研究［5］提到退出/失訪人數(shù);選擇性報道研究結(jié)果和其他偏倚來源信息均不清楚;5個研究均進(jìn)行基線可比性檢驗，無顯著性差異，見表1，表2。

表1 各納入文獻(xiàn)的基本研究情況

表2 納入文獻(xiàn)研究的偏倚風(fēng)險評估結(jié)果

2.3 中醫(yī)食療效果評價 納入研究主要評價中醫(yī)食療與常規(guī)飲食療法對糖尿病患者空腹血糖和糖化血紅蛋白的影響。但由于具體中醫(yī)飲食治療內(nèi)容和干預(yù)時間方面的同質(zhì)性較差，本研究無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，因此僅進(jìn)行描述性分析。

2.3.1 主要測量指標(biāo)

2.3.1.1 空腹血糖(FBC) 5個研究均測量了兩組治療前后的FBC，結(jié)果均顯示試驗組相對于對照組，治療后空腹血糖明顯降低，見表3。表明中醫(yī)飲食療法比常規(guī)飲食療法更有利于降低糖尿病患者空腹血糖值。

表3 納入研究空腹血糖變化(mmol/L，±s)

表3 納入研究空腹血糖變化(mmol/L，±s)

注:T為試驗組，C為對照組;1)為與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05，2)為與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

納入文獻(xiàn) 治療時間 例數(shù) 治療前 治療后鄧嵐 3個月 T:63 7.14±1.97 6.87±1.561)2)C:66 7.45 ±2.49 7.26 ±2.53陳靜 不詳 T:32 13.63±4.64 7.21±1.261)C:32 13.72 ±4.47 7.60 ±1.01楊雪蓮 5 d T:28 13.90 ±1.20 6.90 ±0.601)C:22 14.10 ±1.50 7.30 ±0.90楊喜忠 不詳 T:38 13.64±3.67 7.32±1.731)C:38 13.59 ±3.89 7.67 ±0.64武琳 6個月 T:45 7.80±2.80 6.40±1.901)2)C:44 7.80 ±2.10 7.20 ±1.602)

2.3.1.2 糖化血紅蛋白(HbAlc) 鄧嵐和武琳的研究測量了HbAlc，見表4。鄧嵐等［5］的研究結(jié)果顯示，兩組治療后糖化血紅蛋白均有明顯降低，表明飲食治療可以降低糖尿病患者糖化血紅蛋白值，但基于中醫(yī)理論治療的食譜比常規(guī)飲食治療在改善糖化血紅蛋白方面略占優(yōu)勢。武琳等［8］的研究結(jié)果顯示，試驗組相對于對照組治療后糖化血紅蛋白值明顯降低，表明中醫(yī)飲食治療在降低糖尿病患者糖化血紅蛋白值方面具有明顯作用。

表4 納入研究糖化血紅蛋白變化(%，±s)

表4 納入研究糖化血紅蛋白變化(%，±s)

注:T為試驗組，C為對照組;1)為與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05，2)為與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

納入文獻(xiàn) 治療時間 例數(shù) 治療前 治療后鄧嵐 3 個月 T:63 7.02 ±1.16 6.37 ±1.052)C:66 6.97 ±1.23 6.49 ±1.122)武琳 6 個月 T:45 7.10 ±1.20 6.30 ±1.101)2)C:44 7.30 ±1.40 6.90 ±1.101)

3 討論

本系統(tǒng)評價對中醫(yī)飲食治療方法在糖尿病治療中的應(yīng)用價值進(jìn)行了評價，結(jié)果提示與常規(guī)糖尿病飲食治療方法相比，中醫(yī)飲食治療更有利于降低糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白值。

糖尿病屬于中醫(yī)消渴癥的范疇，以煩渴、多飲、多食、多尿、疲乏、消瘦為典型癥狀，臨床治療多參考消渴癥的治法。中醫(yī)治療消渴癥經(jīng)歷了從三消辨治到辯證分型為主的逐漸轉(zhuǎn)變。本研究所納入文獻(xiàn)或經(jīng)過三消辨治，或經(jīng)過八綱辯治，或經(jīng)過體質(zhì)辨治，分別給予相對應(yīng)的中醫(yī)食療譜進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，與對照組相比，中醫(yī)食療組的空腹血糖和糖化血紅蛋白在治療后均有明顯降低，提示中醫(yī)辨體膳食指導(dǎo)能夠有效控制糖尿病患者的病情。

中醫(yī)食療具有悠久的歷史，認(rèn)為藥食同源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“治病必求于本”、“藥以祛之，食以隨之”的治療原則。《神農(nóng)本草經(jīng)》［9］載藥365種，分上、中、下三品，大棗、生姜、桂圓等既是藥物，也是食物。唐代醫(yī)家孫思邈指出［10］，“安生之本，必資于食……不知食宜者，不足以存生也……”5篇納入研究均遵循藥食同源的原理，從常見食物中選擇能夠治療消渴癥的食物，起到食療作用。其中被提到的食物共有31種，提到次數(shù)統(tǒng)計由高到低如圖1所示。另外被提到3次的食材有:苦瓜、綠葉菜、胡蘿卜、洋蔥、黃芪、雞、苡米、冬瓜;被提到兩次的食材有:黃瓜、玉竹、花粉、天花粉、生地、全麥、蕎麥、玉米須、魔芋、芋艿、首烏、豬胰、藕葉。所選食材多具有健脾、滋腎、潤肺、清熱、除煩、止渴等功效?！叭撸湓餆嵋灰病保?1］，指出消渴癥機(jī)在于陰津虧損，燥熱偏盛，而“南瓜，味甘性寒，有清熱潤燥，健脾止渴，補(bǔ)益中氣等作用”，可以南瓜之寒解消渴之熱。豆類包括大豆、綠豆、赤小豆，可治消渴，《中醫(yī)藥大辭典》、《新修本草》、《本草綱目》均有記載。苦瓜中含苦瓜甙，可以降低血糖，其降糖作用包括對胰臟的及非胰臟的二種作用。玉米須和胡蘿卜都是味甘性平之物，其降血糖作用，典籍中均有記載。

圖1 納入文獻(xiàn)食材統(tǒng)計

糖尿病是一種慢性病，需要長期的藥物治療。據(jù)2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查統(tǒng)計，我國糖尿病的直接醫(yī)療成本為175.90億元，占GDP的1.5%［12］。中醫(yī)飲食療法源遠(yuǎn)流長，可針對不同糖尿病患者制定個性化的飲食治療方案，改善患者體質(zhì)，并可降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種值得推廣的治療方法。

盡管該方法研究文章較多，但隨機(jī)對照試驗較少，且由于本系統(tǒng)評價所納入的隨機(jī)對照試驗同質(zhì)性差，給數(shù)據(jù)合并帶來了困難，故不支持Meta分析，僅進(jìn)行描述性分析。由于以下幾個原因，本系統(tǒng)評價存在一定的局限性:(1)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，3 個研究［2，6，7］雖然均提及了隨機(jī)，但并未描述隨機(jī)方法，也未提及盲法的實施情況。(2)納入研究少且樣本量較小，這將會影響到論證強(qiáng)度。(3)不同研究采取了不同的辯證論治方法和飲食內(nèi)容，干預(yù)時間和療效評價標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，使得本研究無法對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并。建議今后的研究采用統(tǒng)一的辯證論治方法，并對癥施食治療，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和適用性。

隨著現(xiàn)代生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的治療方法已不能滿足日益增多的糖尿病患者的需求，研發(fā)出行之有效、經(jīng)濟(jì)適用的治療方法已成為重要課題。中醫(yī)辨證治療中的飲食療法為糖尿病的治療提供了新思路。本研究表明，中醫(yī)飲食療法用于治療糖尿病可有效降低糖尿病患者空腹血糖及糖化血紅蛋白值，改善其代謝狀況和臨床癥狀。建議今后的研究應(yīng)根據(jù)現(xiàn)代人體質(zhì)情況建立統(tǒng)一的辯證論治和診斷標(biāo)準(zhǔn)，提供對應(yīng)的飲食治療方法，以提高糖尿病治療和護(hù)理效果，為百姓健康服務(wù)。

［1］陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:770－771.

［2］楊雪蓮，汪秀華.胰島素注射配合中醫(yī)食療治療糖尿病療效觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(27):6602.

［3］周建平.中醫(yī)食療干預(yù)對糖尿病患者生存質(zhì)量的影響［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，46(4):261 －262.

［4］朱禧星主編.現(xiàn)代糖尿病學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:380.

［5］鄧 嵐，胡東鵬，王 宜，等.2型糖尿病中醫(yī)飲食控制方案的臨床研究［J］.中醫(yī)藥信息，2011，28(5):29 －31.

［6］陳 靜，侯在庸.64例糖尿病中醫(yī)食療與常規(guī)治療臨床效果對比觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2000，21(8):719 －720.

［7］楊喜忠，孫 靜，楊 林，等.中醫(yī)食療藥膳治療Ⅱ型糖尿病38例療效觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，31(5):596 －597.

［8］武 琳，亓海萍，李 晶.中醫(yī)體質(zhì)理論指導(dǎo)社區(qū)糖尿病患者飲食治療效果評價［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(8):1103－1104.

［9］劉 洋，胡國臣主編.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:332.

［10］王國辰主編.備急千金方［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:471.

［11］孫洽熙主編.河間醫(yī)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:639.

［12］胡建平，饒克勤，錢軍程，等.中國慢性非傳染性疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2007，15(3):189 －193.