江 波

(中山市黃圃人民醫(yī)院眼科，廣東中山528429)

翼狀胬肉是眼表常見多發(fā)病，目前的治療方式以手術(shù)為主，但單純的手術(shù)切除往往復發(fā)率較高，對于復發(fā)性翼狀胬肉再次單純切除的復發(fā)率更高。我院近年采用帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植術(shù)治療復發(fā)性翼狀胬肉，隨訪觀察12個月，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年9月至2011年1月就診的患者23例(24眼)，均為復發(fā)性翼狀胬肉。其中男8例(9眼)，女15例(15眼);年齡32～64歲，平均47.6歲;術(shù)后第1次復發(fā)者20眼，第2次復發(fā)者4眼。翼狀胬肉侵入角膜透明區(qū)2～4mm。本次手術(shù)時間與上一次手術(shù)時間間隔超過6月。

1.2 方法

術(shù)前對所有患者進行評估，排除眼部感染性疾患，保證納入對象與上一次手術(shù)時間間隔超過6個月，目前翼狀胬肉非嚴重充血時期。所有手術(shù)均在眼科手術(shù)顯微鏡下完成。2%利多卡因行結(jié)膜下浸潤麻醉。在胬肉的頸部剪開球結(jié)膜，并仔細輕柔分離結(jié)膜和結(jié)膜下之纖維血管組織，特別注意分離粘連的組織。鼻側(cè)到達淚阜的位置，上下兩級分離至正常結(jié)膜處。胬肉的頭部采用圓刀片切除或者撕除法。切除全部的胬肉組織及增生的纖維組織，注意保護內(nèi)直肌。在術(shù)眼的上方取帶角膜緣干細胞的結(jié)膜植片，大小略大于創(chuàng)面面積，植片以無齒鑷移至鞏膜暴露區(qū)，10－0顯微絲線間斷縫合。上方取植片處以10－0顯微絲線縫合1針。術(shù)畢予以妥布霉素眼膏包眼。術(shù)后第2d打開敷料以妥布霉素地塞米松眼液滴眼4周。術(shù)后15～20d拆線。避免陽光及風塵刺激。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間為12個月。所有患者術(shù)后1周內(nèi)均有不同程度地異物感、畏光、流淚等不適癥狀，1周后緩解。早期的術(shù)后5眼發(fā)生明顯的結(jié)膜水腫及積液，于2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)植片下出血2周后完全吸收。1例于術(shù)后4個月出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率4.2%。23眼經(jīng)12個月的隨訪角膜創(chuàng)面愈合良好，結(jié)膜植片平整無明顯充血，無復發(fā)。

3 討論

翼狀胬肉是一種外眼常見病，多發(fā)于熱帶和亞熱帶地區(qū)，與過度的紫外線照射、風塵及高溫有關(guān)。紫外線照射過強的熱帶、亞熱帶地區(qū)、高原地區(qū)的發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)［1］。病理學上，角膜緣干細胞的缺乏和破壞可能是翼狀胬肉發(fā)生的原因。近年來組織學及免疫組化的研究表明翼狀胬肉是一種與角膜緣干細胞改變有關(guān)的異常增生［2］。手術(shù)治療是主要手段，保守治療主要在早期用以癥狀控制，采用人工淚液等消除不適癥狀。最簡單易行的手術(shù)方式是單純的翼狀胬肉切除術(shù)，但術(shù)后復發(fā)率高。復發(fā)性翼狀胬肉行單純切除術(shù)后復發(fā)率更高。復發(fā)因素多與角膜緣干細胞的缺如有關(guān)。為了抑制結(jié)膜下纖維組織的增生，重建角鞏緣是必要的。重新恢復病變處的角鞏緣屏障作用有多種方式:結(jié)膜瓣移植，角膜上皮移植，板層角膜移植，帶角膜緣的游離結(jié)膜瓣移植。其中帶角膜緣的游離結(jié)膜瓣移植可以成功地改善角鞏緣的功能，起到一個屏障作用以防止結(jié)膜組織向角膜的浸潤，還可以為角膜提供干細胞促進角膜創(chuàng)面的修復。

1985年Kenyon報道了結(jié)膜移植治療原發(fā)性翼狀胬肉，其復發(fā)率為5.3%，比單純的切除術(shù)大大降低［3］。植片的種類多種多樣包括:旋轉(zhuǎn)的結(jié)膜植片，窄的帶狀角膜緣結(jié)膜植片，帶角膜緣干細胞的結(jié)膜植片。而后者由于包含有2mm的角膜緣組織，可以重填角膜緣干細胞，從而起到降低復發(fā)率的作用。

復發(fā)性翼狀胬肉從術(shù)前評估、手術(shù)過程及術(shù)后治療都對手術(shù)效果有很大的影響。術(shù)前評估要求納入對象本次手術(shù)與前次手術(shù)的時間大于6個月，胬肉無嚴重充血，局部無感染性疾病;手術(shù)操作中要注意翼狀胬肉的上下兩極清除干凈，結(jié)膜的分離要輕柔，由于復發(fā)患者多有粘連，操作要更加仔細以避免更大范圍的損傷及粘連影響術(shù)后的眼球運動。頭部的去除可以采用鈍刀切除或者撕除，創(chuàng)面盡量光滑。所有的操作盡量使用無齒顯微鑷，保護結(jié)膜組織要始終貫穿于手術(shù)的始末。

本次研究中，復發(fā)率為4.2%與國內(nèi)外報道(3.3% ～3.9%)基本一致［3］;復發(fā)發(fā)生在術(shù)后4個月，國外報道的復發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后的復發(fā)時間多在術(shù)后3～4個月［4］。在早期的手術(shù)中，有5例出現(xiàn)明顯的結(jié)膜植片下積液，1周左右緩解吸收，無不良后果。這與早期手術(shù)缺乏經(jīng)驗，在取植片時包含了較多結(jié)膜下組織有關(guān)，后經(jīng)改進取移植瓣方式，避免帶有結(jié)膜下Tenon組織后無此類現(xiàn)象發(fā)生。1例結(jié)膜植片下出血，2周后吸收，考慮與術(shù)中損傷血管有關(guān)系。

翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)一直是困擾眼科醫(yī)生的難題，目前單純切除的方法術(shù)后復發(fā)率很高，輔以抗代謝藥物例如絲裂霉素等可以降低其復發(fā)率。復發(fā)性翼狀胬肉的特點主要表現(xiàn)在多次手術(shù)后結(jié)膜變短及瞼球粘連。這是由于重復在角膜緣實施手術(shù)會導致其屏障功能的下降，為了解決這一問題，抑制結(jié)膜下組織增生及重建角鞏緣的屏障作用是必須的。這樣就產(chǎn)生了手術(shù)方式的改進，例如:結(jié)膜移植，板層角膜移植及帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植術(shù)。本方法就是利用帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植對復發(fā)性翼狀胬肉進行治療，雖然移植過程相對單純切除費時，但能有效降低術(shù)后復發(fā)率，通過手術(shù)技巧的掌握能夠安全有效地實施，是值得在基層醫(yī)院推廣的手術(shù)方式。

［1］閻啟昌，劉忠鑫，邸悅.三亞地區(qū)翼狀胬肉發(fā)病與紫外線暴露時間相關(guān)性研究［J］.中華醫(yī)學雜志，2006，86(24):1686

［2］Tan DT，Lim AS，Goh HS，et al.Abnormal expression of the p53 tumor suppressor gene inconjunctiva of patients with pterygium［J］.Am J Ophthalmol，1997，123(3):404

［3］Kenyon KR，Wagoner MD，Hetringer ME.Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium［J］.Ophthalmology，1985，92:1461

［4］Fakhry MA.The use of mitomycin C with autologous limbal－conjunctival autograft transplantation for management of recurrent pterygium.［J］.Lin Ophthalmol，2011，26(5):123