李朋清，朱曉娟

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(OA)是一種常見的膝關節(jié)推行性病變，發(fā)病原因不明［1］，患者以50歲肥胖女性多見，男女比例大約1∶2.5。臨床上OA的治療方法較多，如非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS)、激素、物理療法、中醫(yī)中藥以及手術(shù)等，但大多治療只是短期緩解癥狀。手術(shù)治療與臨床期望尚有差距，并且潛在的風險無法完善預測與控制，致使許多膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者不能獲得滿意治療［2］。近年，筆者以玻璃酸鈉(HA)膝關節(jié)腔內(nèi)注射治療22例患者共23膝膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(OA)，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例均為骨科門診患者，年齡41～79歲，平均年齡56歲。均自己愿意接受玻璃酸鈉膝關節(jié)腔內(nèi)注射治療。病程5月～13年，均攝片示膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。疼痛程度評估，以患者語言描述進行分級。診斷均符合《骨關節(jié)炎診治指南》(2007版)膝關節(jié)炎診斷標準［3］。

1.2 治療方法 平臥患膝下稍墊高，嚴格消毒，鋪無菌單，帶無菌手套，取髕骨外上或外下或髕骨內(nèi)下為進針點。進針前先以手指觸摸薄弱處，此處進針距離短，損傷組織少，并以右手拇指定一“十”字壓痕，用空注射器進入后先回抽吸，判斷關節(jié)腔內(nèi)關節(jié)液顏色，清亮度，黏度。如關節(jié)液量較大于以抽盡后，換上2 m l，20 mg高分子玻璃酸鈉注射膝關節(jié)腔內(nèi)，再以彈力繃帶加壓包扎。每周1次，5次為1療程，每次均應先抽盡關節(jié)液，再注射玻璃酸鈉。

1.3 觀察指標及療效評法 疼痛以患者自覺癥狀分為:無癥狀，輕度庝痛，中度庝痛，重度庝痛。膝關節(jié)腫脹:輕度腫脹或不腫脹，中度腫脹，重度腫脹?；顒邮芟?輕度受限或者不受限，中度受限，重度受限。經(jīng)治療后患者由重度轉(zhuǎn)為中度或輕度或者無癥狀;中度轉(zhuǎn)為輕度或者無癥狀以及輕度轉(zhuǎn)為無癥狀均視為改善。

2 結(jié)果

本組23膝骨性關節(jié)炎，重度庝痛3膝改善3膝;中度庝痛9膝改善7膝;輕度庝痛11膝均改善。23膝輕，中，重膝關節(jié)腫脹者全部改善。23膝活動受限情況有1膝無改善?？傆行?7%。

3 討論

膝關節(jié)裝置是一特殊結(jié)構(gòu)，有剛性、有韌性、有彈性，關節(jié)囊薄而松弛，但很堅韌?；ぐ欞趴煞乐鼓Σ僚c刺激，并能吸收震蕩。外有韌帶加強，內(nèi)有半月板負重，緩沖震蕩。關節(jié)面光滑摩擦系數(shù)小，并有數(shù)支神經(jīng)支配，且各神經(jīng)相互吻合并重疊分布［4］?；海?］是由滑膜細胞分泌的透明，微黃的黏液液體，呈弱堿性。正常情況下，關節(jié)內(nèi)滑液量為0.13～2 m l?；簝?nèi)含有多種細胞成分，包括一定比例的多核白細胞，淋巴細胞，單核細胞，吞噬細胞和滑膜細胞。滑液中還含有多種其他成分，如蛋白多糖，透明質(zhì)酸酶及一些無機鹽。通過表面滲透作用或“泵”作用，滑液為關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)如軟骨，韌帶，關節(jié)內(nèi)肌腱進行物質(zhì)交換，提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，并帶走代謝產(chǎn)物。

滑液的黏性主要為關節(jié)的運動提供潤滑機制，減少關節(jié)面的摩擦?；核峁┑谋Ｗo機制保證了關節(jié)任何情況下的運動需要。當一些病理因素影響了滑液的量和質(zhì)時，都會對關節(jié)結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)代謝和運動造成影響。由于滑液的特殊成分及軟骨的營養(yǎng)作用，近年來，有人用正常滑液作為軟骨細胞培養(yǎng)液的添加物之一，并取得了良好效果。

不論是膝關節(jié)結(jié)構(gòu)完整性的改變，還是組織的退變增生以及滑液質(zhì)和量的改變，及其動力肌和輔助結(jié)構(gòu)的改變，炎癥的刺激都可以造成膝不穩(wěn)和痛庝。盡管膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病因不明。但是任何造成上述結(jié)構(gòu)的改變均有可能造成膝部的骨性關節(jié)炎(OA)。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎有很多病理改變［6］可使軟骨纖維骨產(chǎn)生裂縫，軟骨瓣，常伴有滑膜炎和骨贅形成，軟骨脫落形成游離體，關節(jié)面硬化，摩擦細數(shù)增大并造成軟骨塌陷，以及疼痛，常示顯著的疼痛癥狀開始，與負重有關，漸生成休息痛，由于滑膜炎關節(jié)囊粘連形成骨贅等致關節(jié)活動范圍有所減小。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(OA)大多表現(xiàn)髕骨下疼痛，膝關節(jié)反復腫脹，關節(jié)間隙畸形。X線早期表現(xiàn)可能陰性，偶見髕骨上下緣骨墜增生，關節(jié)間隙改變，軟骨下骨板致密，關節(jié)緣及髁間嵴骨增生，軟骨下可見小的囊性改變。

HA是關節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要組成成分，為非蛋白質(zhì)大分子物質(zhì)。關節(jié)腔中的HA由滑膜內(nèi)襯細胞B型細胞分泌，它們以三種形式存在于關節(jié)腔內(nèi):與蛋白結(jié)合成HA的蛋白復合物游離于關節(jié)液中;與糖蛋白結(jié)合，黏附于關節(jié)軟骨或滑膜表面，以不定結(jié)構(gòu)成的形式存在，即無定形層與蛋白糖亞單位(PGS)結(jié)合構(gòu)成蛋白多糖聚合物(PGA)組成軟骨基質(zhì)。玻璃酸鈉還具有參與細胞外液中電解質(zhì)及水分的調(diào)節(jié)潤滑關節(jié)抗御感染參與創(chuàng)傷愈合等多種生理功能，對關節(jié)營養(yǎng)保護功能等發(fā)揮了重要作用，表現(xiàn)關節(jié)腔的潤滑作用覆蓋屏障及反沖應力，關節(jié)面的滑動主要依靠玻璃酸鈉，在各種疾病原因下關節(jié)腔滑膜成分及滑液成分改變致使玻璃酸含量減少，關節(jié)功能減退，軟骨腐蝕破壞產(chǎn)生疼痛，活動障礙。

膝骨性關節(jié)炎可導致關節(jié)腔內(nèi)玻璃酸濃度等改變，軟骨破壞，導致關節(jié)生理功能障礙［7］。玻璃酸鈉又能與糖蛋白亞單位結(jié)合，構(gòu)成蛋白多糖聚合物，組成軟骨基質(zhì)。玻璃酸鈉能保護關節(jié)軟骨，潤滑關節(jié)腔，改善關節(jié)液，抑制庝痛，外源性玻璃酸鈉還可以改善關節(jié)腔內(nèi)生物環(huán)境，促進患者自身體內(nèi)合成高分子玻璃酸鈉［8］。補充外源性玻璃酸鈉可以提高滑液中玻璃酸鈉的含量，重新形成自然屏障，防止軟骨基質(zhì)進一步破壞，改善病理狀態(tài)滑膜生理功能，減輕關節(jié)摩擦減輕和消除疼痛，覆蓋和保護痛覺感受器［9］。使關節(jié)液繼續(xù)有潤滑性和黏彈性，改變組織間的阻力，進而改善膝關節(jié)功能。

總之，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎以玻璃酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射治療有一定的理論基礎，在臨床應用有一定療效，本組總改善率為87%，尤其對早中期膝關節(jié)炎效果理想。但還需要更基礎的研究，尚需要更長遠觀察，真正了解病因，進一步尋求更加科學合理的治療方法，使膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者能夠真正意義上獲得治療。

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