郝彩琴，王耀琴

食管癌術(shù)后非正常終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原因分析和護(hù)理

郝彩琴，王耀琴

食管賁門癌病人因不能正常進(jìn)食和疾病本身的消耗，絕大部分術(shù)前已存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，而手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)所引起的高分解代謝又加劇了營(yíng)養(yǎng)不良，加之術(shù)后禁食等更易引起營(yíng)養(yǎng)缺乏，不利于術(shù)后早日康復(fù)。合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持研究的深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的重要性已得到肯定和重視，但EN在實(shí)施過(guò)程中容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥。因此，如何正確實(shí)施EN是醫(yī)護(hù)人員探討和解決的重要問(wèn)題。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2006年—2011年我院住院進(jìn)行EN支持治療的食管賁門癌病人60例，其中男42例，女18例；年齡44歲～76歲；食管癌38例，賁門癌20例，吻合口瘺2例。剔除有基礎(chǔ)疾病預(yù)后極差或短期內(nèi)可能死亡的病人。

1.2 方法 術(shù)前留置鼻胃腸管，將鼻胃腸管置入胃內(nèi)，術(shù)中送達(dá)空腸上段距Treitz韌帶下20cm～30cm，胃管留在胃內(nèi)做胃內(nèi)引流。輸注方法：定時(shí)推注20例，輸液泵滴注40例。術(shù)后48h開始注入等滲鹽水500mL，若無(wú)不良反應(yīng)，第1天注入總量500mL，20mL/h～30mL/h，第2天增加總量為1 000mL，30mL/h～50mL/h，第3天、第4天總量為1 000mL～1 500 mL，50mL/h～100mL/h，以后逐漸達(dá)全量，每日不足的熱量和液體由腸外途徑補(bǔ)足。EN制劑均采用瑞素，遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，給予輸注。

2 結(jié)果

本研究病人中有6例非正常終止EN治療。其中2例堵管病人有1例終止，1例煩躁病人自行拔管而終止；6例腹脹病人有4例經(jīng)加溫和稀釋營(yíng)養(yǎng)液后繼續(xù)EN治療，2例終止；3例腹瀉病人有2例通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液溫度、濃度和速度后繼續(xù)進(jìn)行EN支持，1例終止；1例病人因嚴(yán)重惡心嘔吐而終止。

3 討論

3.1 導(dǎo)管堵塞 主要原因：營(yíng)養(yǎng)液濃度高，黏稠度大，容易附著在管壁；從營(yíng)養(yǎng)管添加藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相容，形成凝結(jié)塊；營(yíng)養(yǎng)管管徑太細(xì)；營(yíng)養(yǎng)管彎曲打折和管飼過(guò)程中未嚴(yán)格遵守管道沖洗時(shí)間和方法有關(guān)［1，2］。護(hù)理：輸注前后應(yīng)用溫開水30mL或生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管；盡量不用營(yíng)養(yǎng)管注藥，如必須用應(yīng)將藥物碾碎充分溶解后注入，灌注前后用溫開水沖管腔，避免與營(yíng)養(yǎng)液不相容而凝結(jié)成塊堵塞管腔，持續(xù)輸注要每隔4h～6h沖管1次，告知臥床病人及家屬，翻身時(shí)避免折疊、壓迫喂養(yǎng)管；一旦發(fā)生堵管，應(yīng)立即用溫開水或生理鹽水沖洗，同時(shí)用手反復(fù)捏擠體外部分管道，并調(diào)整病人體位。還可用堿性溶液沖洗，溶解沉淀物，沖管時(shí)用力不可突然過(guò)大，否則可沖破導(dǎo)管，必要時(shí)行X線檢查，若發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管位置改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整或停止。

3.2 脫管 主要原因：病人翻身、活動(dòng)時(shí)過(guò)度牽拉管道；膠布受潮不粘；病人煩躁，自行拔管。護(hù)理：做好宣教工作，向病人及家屬講解營(yíng)養(yǎng)管的重要性，不得自行拔管或處置，翻身、活動(dòng)時(shí)避免壓迫、拉脫營(yíng)養(yǎng)管；妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管外露部分妥善固定于鼻翼旁，同時(shí)用線繩在鼻孔外端0.5cm處扎緊胃管和鼻胃腸管，松緊度以導(dǎo)管不凹陷，不影響管腔直徑為宜，然后繞過(guò)枕部在雙耳上緣打一活結(jié)固定，松緊以病人感覺舒適為宜。在營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔處用記號(hào)筆做好標(biāo)記，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管現(xiàn)象，及時(shí)處理；翻身、活動(dòng)時(shí)保護(hù)好營(yíng)養(yǎng)管；加強(qiáng)巡視和觀察，發(fā)現(xiàn)膠布松動(dòng)、不粘及時(shí)更換固定；煩躁不安者應(yīng)適當(dāng)約束；每次管飼前檢查確定營(yíng)養(yǎng)管是否在十二指腸或空腸；一旦脫管，不可再次插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

3.3 腹瀉 主要原因：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高；營(yíng)養(yǎng)液溫度低刺激腸管；輸注速度過(guò)快，短時(shí)內(nèi)大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸道刺激腸蠕動(dòng)引起腹瀉；老年病人對(duì)冷刺激敏感；營(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)污染等。護(hù)理：嚴(yán)格控制滴速，開始20mL/h，最快不超過(guò)120mL/h，從低濃度低流量開始，逐漸加量；保持溫度在38℃～40℃；輸注管、袋或瓶每日更換，用生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管每天1次或2次，以保持營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)的清潔，特別是在氣溫較高時(shí)，可以防止殘余的營(yíng)養(yǎng)液在營(yíng)養(yǎng)管中發(fā)酵，誘發(fā)腸道感染和腹瀉［3，4］；腹瀉嚴(yán)重者暫?；蜃襻t(yī)囑使用止瀉藥物由營(yíng)養(yǎng)管注入；嚴(yán)格防止?fàn)I養(yǎng)液變質(zhì)污染。耐心解釋并幫助病人減輕疾病和心理因素造成的壓力，否則病人可能拒絕EN治療。

3.4 腹脹 主要原因：胃腸功能未完全恢復(fù)，腸蠕動(dòng)緩慢；注入量過(guò)多，速度過(guò)快。護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)液濃度由低到高，注入量由少到多，速度由慢到快，循序漸進(jìn)；按摩或熱敷下腹部；輸液泵控制滴速；加強(qiáng)宣教和巡視，發(fā)現(xiàn)滴速過(guò)快及時(shí)調(diào)整；嚴(yán)重者暫停管飼喂養(yǎng)，或注入胃腸動(dòng)力藥物。

3.5 便秘 主要原因：病人活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢，纖維素?cái)z入少。護(hù)理：鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng)，病情允許可下床活動(dòng)，順時(shí)針按摩下腹部以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)給予緩瀉劑或開塞露通便。

3.6 惡心嘔吐 手術(shù)創(chuàng)傷造成低灌流和腸黏膜的損害造成腸蠕動(dòng)和吸收功能障礙［5］，容易引起嘔吐、腹瀉，所以，一旦出現(xiàn)惡心，盡快采取相應(yīng)措施，避免劇烈嘔吐造成吻合口瘺，并停止?fàn)I養(yǎng)液的注入。應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，同時(shí)抬高床頭30°～40°，減少反流及誤吸的發(fā)生。

4 心理護(hù)理和健康教育

由于食管賁門癌病人留置胃管及營(yíng)養(yǎng)管時(shí)間長(zhǎng)，且多為24 h持續(xù)進(jìn)行，絕大多數(shù)病人對(duì)術(shù)前放置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有畏懼心理，在治療過(guò)程中出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等或效果不明顯時(shí)，有的甚至拒絕應(yīng)用。針對(duì)病人的這種心態(tài)，給予安慰、關(guān)心、鼓勵(lì)。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)向病人及家屬說(shuō)明留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的重要性和必要性，告知病人配合要點(diǎn)，經(jīng)常與病人溝通，了解生理和心理反應(yīng)，給予心理支持，讓病人在心理上接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心，使其積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理，防止因不適而自行拔出導(dǎo)管。輸注過(guò)程中應(yīng)密切注意觀察病人有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等以及大便次數(shù)、量和性質(zhì)，如出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)反復(fù)與病人和家屬交流，耐心向病人解釋，給其安慰并積極予以處理，確保EN治療計(jì)劃的完成。

優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可防止或減少早期EN支持的被動(dòng)終止率，要想保證EN支持的順利進(jìn)行，健康教育知識(shí)應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期，只有醫(yī)護(hù)人員掌握了EN支持的常見并發(fā)癥的相關(guān)因素和護(hù)理知識(shí)，才能對(duì)病人實(shí)施安全規(guī)范、合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

［1］趙瀅，王強(qiáng)，馮勇.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響［J］.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35（5）：465.

［2］褚旭英，王辛.150例食管癌根治術(shù)病人術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（5A）：1191-1192.

［3］曾慰，鄧宏軍，鄭達(dá)揚(yáng)，等.食管癌術(shù)后經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2008，12（16）：840.

［4］許國(guó)芹，王慧琴.食管癌根治術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2009，5（4）：10.

［5］陳澤英，馮惠霞，郭素萍，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌同期放化療中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（6C）：1609-1610.

Causative analysis and nursing care of abnormal termination of enteral nutrition after esophagectomy

Hao Caiqin，Wang Yaoqin（Fenyang Hospital of Shanxi Province，Shanxi 032200China）

食管賁門癌；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；導(dǎo)管堵塞；脫管

1009-6493（2012）11C-3130-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.034

郝彩琴，副主任護(hù)師，本科，單位：032200，山西省汾陽(yáng)醫(yī)院；王耀琴單位：032200，山西省汾陽(yáng)醫(yī)院。

2012-06-21；

2012-10-17）

（本文編輯 蘇琳）