王昌兵，顧 恒，袁宇峰，葉大文

膀胱結(jié)石是泌尿外科常見疾病，治療方法較多，包括膀胱切開取石術(shù)、體外沖擊波碎石(ESWL)及腔內(nèi)碎石術(shù)。目前首選腔內(nèi)碎石術(shù)治療，氣壓彈道碎石為腔內(nèi)碎石的常用方法之一。2002年8月～2011年9月，我院采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石83例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組83例中，男80例，女3例;年齡2～76歲。兒童3例。結(jié)石0.9 cm×1.0 cm～3.0 cm×3.5 cm;40例多發(fā)，2～3枚。合并前列腺增生12例，輕度尿道狹窄3例;前列腺電切或恥骨上經(jīng)膀胱前列腺剜除術(shù)后5例，膀胱內(nèi)異物結(jié)石1例，膀胱癌術(shù)后線結(jié)結(jié)石1例。除膀胱癌術(shù)后線結(jié)結(jié)石外，其他患者均有排尿中斷現(xiàn)象。結(jié)石均經(jīng)KUB或B超證實。

1.2 操作方法 術(shù)前尿常規(guī)提示中重度感染者，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏試驗應(yīng)用抗生素控制感染。兒童采用基礎(chǔ)麻醉，成人采用椎管內(nèi)麻醉。均截石位。兒童經(jīng)尿道插入Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，接瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)，應(yīng)用1.0 mm探針以2.0Bar壓力單發(fā)將結(jié)石擊碎至1 mm，以確保結(jié)石能夠隨尿液排。成人則先置入膀胱鏡鞘，用5 mm腹腔鏡Trocar帽塞于膀胱鏡鞘尾端，再經(jīng)Trocar帽置入輸尿管鏡及碎石探針，單發(fā)或連發(fā)擊碎結(jié)石后膀胱鏡鞘接沖洗器沖洗出結(jié)石碎屑。對于難以沖出、直徑小于膀胱鏡鞘內(nèi)徑的結(jié)石，用輸尿管鏡經(jīng)膀胱鏡鞘取出;對于直徑大于膀胱鏡鞘內(nèi)徑的結(jié)石，再次擊碎后再處理。合并尿道狹窄者先行尿道擴(kuò)張再置入膀胱鏡，線結(jié)結(jié)石者同時剪斷線結(jié)取出。術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管2～4 d，沖洗膀胱，靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 治療結(jié)果 83例均1次碎石成功，碎石時間10～75 min。術(shù)中無膀胱黏膜撕裂或穿孔發(fā)生。68例術(shù)后有不同程度肉眼血尿，5例術(shù)后發(fā)熱;導(dǎo)尿管留置2～4 d后拔出，排尿通暢。隨訪4～12個月，合并尿道狹窄者狹窄無加重，其他患者無尿道狹窄。

2 討論

膀胱結(jié)石分原發(fā)性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性多見;主要見于男性，女性少見。本組女性3例，占3.6%(3/83)。膀胱結(jié)石治療方法較多，包括膀胱切開取石術(shù)、ESWL及腔內(nèi)碎石術(shù)［1］。膀胱切開取石術(shù)創(chuàng)傷較大，有切口，易發(fā)生尿外滲、切口感染等并發(fā)癥，適宜于結(jié)石過大(≥3 cm)［2］或過多患者。ESWL創(chuàng)傷小，但結(jié)石易滑動、定位相對困難，結(jié)石較大或過多時需多次碎石，排石時易損傷尿道引起疼痛、出血，效果不佳。腔內(nèi)碎石術(shù)效果確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。目前腔內(nèi)碎石術(shù)為首選治療方法，包括大力鉗碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石、超聲碎石、液電碎石等，以氣壓彈道碎石、激光碎石常用。大力鉗碎石力量大、效率高，但易損傷膀胱、尿道，甚至引起穿孔;宜用于結(jié)石過大或多發(fā)患者，目前應(yīng)用較少。激光碎石可將結(jié)石擊碎成粉末狀，但視野易混濁，且昂貴、耗時，不如氣壓彈道碎石普及。氣壓彈道碎石可將結(jié)石擊碎成小塊狀，碎石效率高，不釋放電能、熱能，對膀胱壁損傷相對較小;但結(jié)石過大時碎石時間明顯延長，若合并較重膀胱炎癥則不宜應(yīng)用。超聲碎石利用超聲波負(fù)壓碎石，創(chuàng)傷小，但結(jié)石過硬或過大時效果差。目前氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石已應(yīng)用于臨床，既可高效碎石，又可清理結(jié)石，創(chuàng)傷更小，但費用昂貴。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石的途徑包括經(jīng)尿道途徑及經(jīng)恥骨上膀胱造瘺途徑［1］。前者又分為經(jīng)膀胱鏡鞘或電切鏡鞘途徑及直接經(jīng)尿道途徑。亦有2種途徑聯(lián)合應(yīng)用者［3］，經(jīng)尿道行氣壓彈道碎石，經(jīng)膀胱造瘺通道固定結(jié)石、取石，可形成沖洗液回路，保持視野清晰。對于成人，由于經(jīng)膀胱鏡鞘或電切鏡鞘途徑亦可形成沖洗液回路，同時可取石，必要時可固定結(jié)石，所以除膀胱造瘺合并膀胱結(jié)石患者外，不必單獨增加膀胱造瘺通道，因其增加了創(chuàng)傷，出現(xiàn)尿外滲幾率增加。為避免沖洗液流出過快、膀胱過度空虛，需妥善封閉鏡鞘與輸尿管鏡間的間隙。我們將5 mm腹腔鏡Trocar帽塞于膀胱鏡鞘尾端，再經(jīng)橡皮塞置入輸尿管鏡，封閉性良好，通過膀胱鏡側(cè)孔調(diào)節(jié)沖洗液回流速度。經(jīng)膀胱鏡鞘或電切鏡鞘置入輸尿管鏡避免了碎石后沖洗結(jié)石、取石和再次觀察時反復(fù)更換鏡鞘對尿道帶來的損傷，進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷。

膀胱結(jié)石患者因結(jié)石刺激多合并不同程度的膀胱炎［4］。由于利用物理學(xué)原理，氣壓彈道碎石時，撞針需抵住結(jié)石，擊碎結(jié)石過程中對結(jié)石后方膀胱黏膜形成一定損傷，可致局部水腫甚至糜爛，此時細(xì)菌可經(jīng)破損黏膜吸收形成膿毒血癥，尤其是膀胱內(nèi)壓過高時。故對中重度感染者，術(shù)前需控制感染，行膀胱沖洗，根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏試驗應(yīng)用抗生素。術(shù)中對結(jié)石較大者，可間斷調(diào)整結(jié)石位置，以免同一部位黏膜過度損傷甚至穿孔，同時通過膀胱鏡鞘或電切鏡鞘回流減低膀胱內(nèi)壓力。術(shù)后經(jīng)三腔氣囊導(dǎo)尿管沖洗膀胱，減少細(xì)菌存留，同時靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本組5例出現(xiàn)發(fā)熱，均為早期治療時經(jīng)驗不足，因結(jié)石過大致治療時間過長、膀胱黏膜損傷較重引起，后經(jīng)膀胱沖洗、加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石安全、有效，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可作為膀胱結(jié)石治療的首選方法;但對于多發(fā)、結(jié)石過大患者仍宜采用膀胱切開取石術(shù)。對于成人，經(jīng)膀胱鏡鞘或電切鏡鞘操作，既可保持視野清晰，又進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷。

［1］ 黃裕清，鄒火生，黃敏志，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石及經(jīng)膀胱鏡鞘通道沖洗治療膀胱結(jié)石［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(18): 36-37.

［2］ 余 謙，吳海嘯，王先道，等.前列腺增生術(shù)后繼發(fā)下尿路結(jié)石的治療(附23例報告)［J］.中國男科學(xué)雜志，2005，19(4):48-49.

［3］ 孫聚發(fā)，李 勇，吳 強(qiáng).輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膀胱結(jié)石(附36例報告)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):325-326.

［4］ 張亞康.經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石療效觀察［J］.南華大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2006，34(5):733-740.