歐廣超，朱先存，左魯生，黃遠(yuǎn)洋

我國(guó)肺癌已經(jīng)成為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，對(duì)于周?chē)头尾∽兌?，纖維支氣管鏡卻因無(wú)法取材而不能明確診斷。我院采用超聲引導(dǎo)下對(duì)臨床不能明確診斷的33例肺周?chē)驼嘉恍圆∽兓颊哌M(jìn)行經(jīng)皮穿刺，結(jié)果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2002年1月～2011年12月在我院門(mén)診及住院部治療的患者33例，男26例，女7例，年齡45～81歲。均為CT及X線(xiàn)檢查提示肺周?chē)筒∽?，部分患者?jīng)纖維支氣管鏡及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢失敗未明確診斷的，且病灶均適宜超聲引導(dǎo)下穿刺。

1.2 方法 檢查所用的儀器為美國(guó)西門(mén)子S-2000和Sequia 512彩超機(jī)、穿刺所用的儀器為T(mén)oshiba-220 B超機(jī)，常規(guī)檢查用3.5 MHz凸陣探頭，穿刺用3.75 MHz專(zhuān)用穿刺探頭，穿刺槍為MAGNUM全自動(dòng)可調(diào)金屬活檢槍?zhuān)涑?5mm或22mm兩檔可調(diào)，穿刺針選用日本產(chǎn)16G TSK活檢針或美國(guó)BARD公司生產(chǎn)16G BARD活檢針。穿刺前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間等常規(guī)化驗(yàn)和彩超檢查排除穿刺禁忌證。彩超檢查主要是確定病灶的位置，觀(guān)察其大小、形態(tài)、毗鄰關(guān)系，內(nèi)部血供情況，初步確定穿刺點(diǎn)位置、穿刺方向和深度。穿刺時(shí)根據(jù)病灶位置選擇合適穿刺體位，常規(guī)消毒鋪洞巾后，再次以穿刺探頭定位，選定進(jìn)針點(diǎn)和最佳進(jìn)針角度，測(cè)量進(jìn)針深度，在體表作穿刺定位標(biāo)記，2%利多卡因局麻達(dá)胸膜。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)視下，將穿刺針先刺入皮下，然后囑患者屏氣，再快速將穿刺針插處腫塊的感興趣區(qū)內(nèi)，發(fā)槍后迅速拔針。取下針上的標(biāo)本用10%甲醛溶液固定送病理檢查，常規(guī)每個(gè)病灶取材2次，觀(guān)察穿刺出標(biāo)本是否符合要求，以增加穿刺次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率和取材滿(mǎn)意率 穿刺取出組織標(biāo)本為穿刺成功，33例均獲組織標(biāo)本，穿刺成功率100%。其中31例1針成功，2例經(jīng)第2針穿刺成功，穿刺出的標(biāo)本能滿(mǎn)足病理診斷為取材成功。

2.2 組織學(xué)診斷 33例組織學(xué)診斷中惡性腫瘤26例(其中2例術(shù)前經(jīng)免疫組化標(biāo)記上皮CK、EMA陽(yáng)性，術(shù)后證實(shí)為腺癌)，包括鱗癌11例，腺癌10例，血管肉瘤1例，轉(zhuǎn)移性癌4例;良性病變7例，包括肺結(jié)核4例，炎性假瘤1例，炎癥2例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 痰中帶血及心絞痛各1例。

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺腫塊穿刺的價(jià)值 由于超聲檢查條件的特殊性和肺臟的特殊結(jié)構(gòu)，對(duì)于肺臟病變的良惡性質(zhì)不能夠像腹部實(shí)質(zhì)性臟器一樣進(jìn)行一些常規(guī)及特殊檢查，而有所局限性，但是對(duì)于肺臟周?chē)筒∽兊脑\斷而言，纖維支氣管鏡往往難以取材，而超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢輔助診斷卻有著他的優(yōu)越性。國(guó)內(nèi)最早由黃燮民等報(bào)道［1］超聲引導(dǎo)下胸膜經(jīng)皮活檢。與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺周?chē)湍[塊穿刺活檢相比，超聲引導(dǎo)下無(wú)論在操作方面還是診斷率方面，都更勝一籌［2］。近年來(lái)由于微創(chuàng)觀(guān)念的深入，超聲引導(dǎo)下肺臟周?chē)湍[塊經(jīng)皮活檢已廣泛應(yīng)用于臨床。本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)僅33例，31例確診，確診率達(dá)94%，并發(fā)癥僅2例，發(fā)生率6%。確診率和并發(fā)癥發(fā)生率與近來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似［3-4］，文獻(xiàn)報(bào)道約0～6%［5-7］。

3.2 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺腫塊穿刺禁忌證 首先我們要求患者術(shù)前完善常規(guī)檢查如血常規(guī)、凝血分析、HBV、HCV、HIV等，對(duì)于有心血管疾病的患者必要時(shí)查心功能，另外向患者交待手術(shù)情況及簽訂知情同意書(shū)。要先了解患者的臨床資料及術(shù)前常規(guī)彩超檢查，其中禁忌證包括:(1)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、頻發(fā)咳嗽不能配合者;(2)心衰及意識(shí)精神障礙者;(3)超聲聲像圖不清，無(wú)法確定穿刺路徑;(4)超聲檢查懷疑為血管性病變者;(5)凝血功能障礙者等。

3.3 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺腫塊穿刺注意事項(xiàng) (1)術(shù)前:遵守禁忌證的同時(shí)，術(shù)前彩超確定穿刺路徑及第二穿刺路徑，選擇最佳穿刺點(diǎn)，避開(kāi)肋骨及氣體的影響。路徑最好選擇避開(kāi)血供的同時(shí)，又要穿刺針進(jìn)入到腫塊實(shí)性的組織內(nèi)，避免在壞死液化的部位取材。對(duì)于較小的病灶尤其要注意其前后距離，進(jìn)針的深度和角度，還要考慮到進(jìn)針的時(shí)候?qū)е虏∽兊囊莆欢鴮?dǎo)致穿刺失敗等原因。避免穿通或穿偏病變進(jìn)入正常肺組織。穿刺的時(shí)候，囑患者擺好體位，側(cè)臥位時(shí)讓患者抬高上肢，以增加肋間隙。對(duì)于腫塊靠近脊柱的患者，直接探查有困難，可能需要稍側(cè)方斜向進(jìn)入。過(guò)分緊張的患者，又要求穿刺的，可給與適量鎮(zhèn)靜劑?；顧z前我們還要以穿刺探頭再次定位，由于探頭按壓肋間刺激神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致一部分患者反射性咳嗽，可以減輕按壓，讓患者先咳嗽后待平靜下來(lái)，再次確定穿刺路徑。根據(jù)腫塊的大小確定進(jìn)針角度和的深度，一般射程22 mm活檢出的組織較為完整理想，但是對(duì)于較小病灶為防止射穿，則選取射程為15 mm。同理根據(jù)情況選取16G或者18G粗細(xì)的穿刺針。(2)術(shù)中:穿刺的時(shí)候，穿刺針在經(jīng)過(guò)皮下的時(shí)候再?lài)诨颊咂翚?，無(wú)需開(kāi)始就讓患者屏氣。我們穿刺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分患者無(wú)法完全屏氣，這時(shí)可以讓患者事先一手捏鼻，穿刺屏氣的時(shí)候再讓患者抿嘴，即可達(dá)到理想的屏氣效果。有文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)針前先以手術(shù)刀在標(biāo)記處切小孔深達(dá)皮下組織［8］，筆者認(rèn)為沒(méi)有必要，反而增加其創(chuàng)口面積，直接以針經(jīng)皮下即可。穿刺過(guò)程中引導(dǎo)醫(yī)生要指導(dǎo)穿刺醫(yī)生的步驟，針尖進(jìn)入的深度、發(fā)槍的一刻，都是重中之重，做到一氣呵成。穿刺最好是有著穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)做，因?yàn)榘l(fā)槍的一瞬間活檢槍有一股較大的后坐力，這時(shí)候一定要保證槍的位置不變而針進(jìn)入。如果不稍加用力固定，是取不到理想組織條的，同時(shí)還要保證進(jìn)針?lè)较虻闹赶蛐裕绻x軌道，即使有引導(dǎo)器，有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致槍蓋彈開(kāi)，針槍分離的尷尬局面。(3)術(shù)后:每次穿刺拔針后，均用無(wú)菌紗布按住穿刺點(diǎn)片刻，后用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，以無(wú)菌敷料覆蓋固定按壓數(shù)分鐘，無(wú)明顯出血后可無(wú)需按壓。穿刺后患者臥床，測(cè)血壓等常規(guī)臨床護(hù)理。

3.4 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺腫塊穿刺并發(fā)癥處理 對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生，超聲引導(dǎo)下相對(duì)CT、X線(xiàn)引導(dǎo)下出現(xiàn)少的多，主要是由于超聲定位是一種動(dòng)態(tài)觀(guān)察，近乎直視下操作，對(duì)于針道可以動(dòng)態(tài)觀(guān)測(cè)，避免了上述2種定位后“盲穿”出現(xiàn)的問(wèn)題。本組患者僅1例出現(xiàn)痰中帶血，未作特殊處置，后恢復(fù)正常。另外1例患者是老年女性患者，有心絞痛病史，受精神緊張影響誘發(fā)心絞痛，給予對(duì)癥處理休息后緩解。

3.5 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺腫塊穿刺優(yōu)點(diǎn) 目前對(duì)于肺臟疾病病理診斷的方法有很多種，但是對(duì)于肺臟周?chē)筒∽兊脑\斷，超聲不失為首選的一項(xiàng)檢查，作為一種操作簡(jiǎn)潔、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、診斷率高的檢查方法，宜在臨床上廣泛應(yīng)用。

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