梁 武，陳治標(biāo)，陳治軍，王 凡，羅 勇

硬腦膜是一厚而堅(jiān)韌的雙層膜，是保護(hù)人腦組織的重要結(jié)構(gòu)。顱腦創(chuàng)傷、腦出血甚至腦腫瘤等神經(jīng)外科手術(shù)常常導(dǎo)致硬腦脊膜的缺損;其缺損可導(dǎo)致切口腦脊液漏、皮下積液及感染等并發(fā)癥;此外，皮下及肌層的積血可直接擴(kuò)散致蛛網(wǎng)膜下腔，機(jī)化后引起粘連愈合;引發(fā)頭痛、腦膜刺激征以及增加癲癇發(fā)生幾率［1-3］。而手術(shù)過(guò)程中能適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)硬腦膜，可明顯減少上述并發(fā)癥的產(chǎn)生;所以神經(jīng)外科中，維護(hù)顱腦手術(shù)患者硬腦膜的結(jié)構(gòu)及功能完整意義十分重大。我院神經(jīng)外科2011年1～12月應(yīng)用生物型人工硬腦膜補(bǔ)片對(duì)49例顱腦創(chuàng)傷硬腦膜缺損患者進(jìn)行硬膜修補(bǔ)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料49例，其中男36例，女13例，年齡為23～65歲，平均年齡36.5歲。其中:顱腦交通傷41例，高空墜落及跌傷8例。按照格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma score，GCS)對(duì)入院時(shí)患者的傷情評(píng)分情況如下:13～15分12例;9～12分29例;小于8分5例。術(shù)前顱腦CT掃描提示:腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫39例，開(kāi)放性顱腦損傷并凹陷性骨折4例，彌漫性腦腫脹6例。顳部、額部及枕部為主要修補(bǔ)部位。

1.2 修補(bǔ)方法 所有患者剃頭后全麻插管，行相應(yīng)開(kāi)路去骨瓣減壓后呈弧形狀剪開(kāi)硬腦膜;清除硬膜下血腫及挫傷腦組織后，常規(guī)懸吊硬腦膜。根據(jù)硬腦膜缺損程度、顱內(nèi)壓及腦膨出情況選擇合適大小硬腦膜補(bǔ)片。修補(bǔ)時(shí)，可使用0#絲線將補(bǔ)片與硬腦膜固定數(shù)針，再行嚴(yán)密間斷減張縫合，其原則是修補(bǔ)后的人工腦膜能松弛覆蓋于腦組織表面，可提起1～1.5 cm為佳;這樣既保證有充分的緩沖空間，有利于達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的手術(shù)目的，保證患者可平穩(wěn)渡過(guò)水腫高峰期;又能防治因硬腦膜缺損而出現(xiàn)的合并癥［4-5］。所有使用的硬腦膜補(bǔ)片都是用慶大生理鹽水浸泡10 min，手術(shù)視情況放置硅膠引流管。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后所有患者均送入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)及術(shù)后管理;術(shù)后行甘露醇防治腦水腫、抗生素預(yù)防感染、抑酸劑防治消化道潰瘍及出血;根據(jù)病情部分患者及時(shí)給予氣管切開(kāi)，保證呼吸通暢。所有患者術(shù)后24～72 h復(fù)查顱腦CT。

2 結(jié)果

本組49例病例中，5例死于重型顱腦損傷術(shù)后彌漫性腦腫脹，1例死于腦損傷合并多器官衰竭，3例因廣泛腦挫裂傷合并腦疝術(shù)后植物生存，其余均進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，時(shí)間為6～12月。存活的40例患者，均無(wú)切口腦脊液漏、皮下積液、顱內(nèi)感染、癲癇等并發(fā)癥;切口皮膚愈合良好，按期拆線。出院前復(fù)查顱腦CT檢查提示修補(bǔ)硬腦膜部位未見(jiàn)明顯異常。3～6月后返院行顱骨修補(bǔ)術(shù)的21例患者，手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)物型人工硬膜補(bǔ)片與自體硬腦膜已經(jīng)完全愈合，表面光滑完整;且外側(cè)面與皮下組織界面清晰，易剝離;無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

硬腦膜缺損及其所致的各種并發(fā)癥是神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)常所面臨的問(wèn)題;去骨瓣減壓術(shù)、開(kāi)放性顱腦損傷引起的硬腦膜殘缺、炎癥破壞、腫瘤細(xì)胞侵犯腦膜、硬腦膜被過(guò)度電灼回縮等是形成硬腦膜缺損的常見(jiàn)病因［6-7］。硬腦膜缺損可導(dǎo)致切口腦脊液漏、切口久不愈合、顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。手術(shù)當(dāng)中行硬膜修補(bǔ)，不僅封閉硬膜下腔，減少上述各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，而且可以盡可能的回復(fù)正常的腦膜結(jié)構(gòu)，最大化的完善腦膜的生理功能;目前在神經(jīng)外科界以達(dá)成共識(shí)。在硬膜缺損修補(bǔ)方面，過(guò)去多采用自身組織修復(fù)，如顳肌筋膜、顱骨骨膜、帽狀腱膜等，因?yàn)檫@些材料組織相容性好，不會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而且現(xiàn)取現(xiàn)用，不需要消毒，不會(huì)傳染疾病，因此目前仍還應(yīng)用，但是取材來(lái)源局限，給患者新增創(chuàng)傷，增加痛苦［8-10］。對(duì)于小的缺損，可以采用自體組織如肌筋膜等進(jìn)行修復(fù)，而對(duì)于大面積硬膜缺損的修補(bǔ)較為困難，往往需要采用人工硬膜替代材料。

研究及臨床應(yīng)用最多的人工硬膜替代材料主要分為四種:自體組織修補(bǔ)材料、同種異體材料、異種生物材料和人工合成材料［11-12］。自體組織修補(bǔ)材料主要是自身的骨膜、筋膜、帽狀腱膜、闊筋膜等，其優(yōu)點(diǎn)為不傳播疾病、不發(fā)生排斥反應(yīng)、不額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);但其來(lái)源局限及可能增加腦膜粘連并發(fā)癲癇等缺點(diǎn)影響了大量使用。同種異體材料主要有Lyodura、同種異體闊筋膜等，其中Lyodura是一種異體人硬腦膜，曾被廣泛應(yīng)用，其來(lái)源局限，價(jià)格昂貴，以及倫理方面的問(wèn)題，目前已不再被使用［13-15］。由于異種生物材料具有來(lái)源廣、排斥性小、張力大等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)得到廣泛使用。

由于人硬腦膜是最佳的修補(bǔ)材料，所以理想的硬腦膜修補(bǔ)材料應(yīng)具備下列條件:(1)性質(zhì)穩(wěn)定，不會(huì)引起人體產(chǎn)生各種炎癥反應(yīng)。(2)具有較好的安全性，無(wú)毒，無(wú)致癌、致畸作用，對(duì)生物膜型的人工腦膜要求不能傳播潛在的已知或未知感染。(3)組織相容性好，無(wú)排斥反應(yīng)。(4)致密性好，無(wú)滲透性，防止腦脊液漏，保護(hù)腦組織。(5)具有韌性，能夠承受縫合。(6)能促使腦膜再生，不發(fā)生腦膜腦粘連。(7)使用方便，手術(shù)簡(jiǎn)單，易于消毒滅菌。(8)取材廣泛，價(jià)格低廉［16］。

本組資料結(jié)果來(lái)看，我們使用的生物型人工硬腦膜修補(bǔ)顱腦缺損后均未發(fā)生顱內(nèi)感染、皮下局部積液、腦脊液漏以及癲癇;術(shù)后的隨訪顱腦CT未見(jiàn)異常反應(yīng)，部分返院接受顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者，也可見(jiàn)正常硬腦膜與人工腦膜之間已經(jīng)完全融合，且未見(jiàn)炎性反應(yīng)及粘連，達(dá)到了真正意義上的腦膜重建。由此表明，生物型人工硬膜補(bǔ)片除具有了硬腦膜修補(bǔ)的必備條件外，同時(shí)還有較好的組織相容性，且操作簡(jiǎn)單、安全有效，值得在神經(jīng)外科手術(shù)中廣泛推廣。

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