李秀華，林小娟，壩永梅

1例一期后路截骨治療強(qiáng)直性脊柱炎并上頸椎后凸旋轉(zhuǎn)畸形病人的護(hù)理

李秀華，林小娟，壩永梅

強(qiáng)直性脊柱炎；頸椎后凸旋轉(zhuǎn)畸形；護(hù)理

頸椎后凸畸形是強(qiáng)直性脊柱炎常見(jiàn)的后遺癥，病人生活、工作受到嚴(yán)重影響，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大。上頸椎后凸旋轉(zhuǎn)畸形臨床罕見(jiàn)，我們對(duì)一例強(qiáng)直性脊柱炎并上頸椎嚴(yán)重后凸并旋轉(zhuǎn)畸形病人行一期后路頸椎截骨矯形術(shù)，為提高手術(shù)安全性、降低手術(shù)并發(fā)癥，科學(xué)有效的圍術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人，男，33歲。四肢酸痛不適13年，加重伴頸部屈曲畸形1年余。晨僵感，天氣變化時(shí)疼痛癥狀加重，頸部逐漸出現(xiàn)后凸旋轉(zhuǎn)畸形，平視受限、吞咽困難；行人類白細(xì)胞抗原（HLAB27）檢查陽(yáng)性，行骨盆X線檢查示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均增高。查體：頸部屈曲伴右側(cè)旋轉(zhuǎn)強(qiáng)直畸形，頸部屈曲約30°，右側(cè)旋轉(zhuǎn)約40°，張口活動(dòng)受限，平視障礙，雙側(cè)肩部不等高，頸部肌肉緊張，頸部活動(dòng)受限，腰椎活動(dòng)度輕度受限，雙直腿抬高約40°，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，右手前臂、右拇指、食指及中指皮膚感覺(jué)減弱；SCT檢查示：頸椎后凸旋轉(zhuǎn)畸形，部分椎體融合。MRI檢查示：頸椎屈曲伴旋轉(zhuǎn)畸形。行顱骨牽引治療，予2 kg砂袋維持牽引，牽引4周后臨床癥狀未見(jiàn)改善。手術(shù)治療：病人取俯臥位，行纖維支氣管鏡插管全身麻醉，術(shù)中持續(xù)維持牽引；行雙切口，右外側(cè)切口松解、后正中切口截骨并在牽引維持下緩慢復(fù)位，直至矯正后凸及旋轉(zhuǎn)畸形；復(fù)位后行C臂機(jī)透視，可見(jiàn)頸椎矢狀位序列恢復(fù)，右側(cè)旋轉(zhuǎn)畸形矯正；將棒彎曲好后放置于顱骨及頸椎椎弓釘上，防旋后鎖緊所有的固定螺釘、螺母，透視下見(jiàn)釘桿系統(tǒng)固定位置好；用大量生理鹽水沖洗切口，切口內(nèi)放置一條輸血器引流管逐層縫合項(xiàng)韌帶、皮下、皮膚，無(wú)菌敷料包扎。手術(shù)后病人右手前臂、右拇指、食指及中指皮膚感覺(jué)明顯改善，四肢酸痛消失，頸椎后凸并旋轉(zhuǎn)畸形矯正，頸托保護(hù)下行走正常；平視、吞咽功能恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月X線片復(fù)查結(jié)果：寰樞椎矯形較滿意，內(nèi)固定位置良好，未出現(xiàn)螺釘位置松動(dòng)、斷釘。病人平視得到糾正，吞咽功能恢復(fù)正常，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，生活質(zhì)量明顯提高。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 頸椎疾病病人多伴有程度不同的四肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，加之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，擔(dān)心術(shù)后會(huì)出現(xiàn)截癱甚至導(dǎo)致死亡，易產(chǎn)生悲觀、恐懼及焦慮情緒，因此術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理極為重要。首先，主動(dòng)與病人交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解其心

理活動(dòng)，滿足其心理需要，解除其思想負(fù)擔(dān)，消除悲觀情緒；其次，向病人及家屬講明手術(shù)的必要性，手術(shù)是為了防止病變繼續(xù)發(fā)展的必要措施，介紹手術(shù)治療的方法、注意事項(xiàng)及手術(shù)成功的病例，使病人消除恐懼與焦慮，取得病人的信任、配合和支持；第三，由已行同類手術(shù)的其他病人介紹其手術(shù)期間和手術(shù)成功之后的感受，使病人進(jìn)一步消除恐懼；第四，告知家屬心理護(hù)理的重要性，通過(guò)家屬的鼓勵(lì)增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練 ①體位訓(xùn)練：該病人為頸椎后路手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練；②呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、咳痰方法，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生；③生活習(xí)慣訓(xùn)練：術(shù)后病人需絕對(duì)臥床并保持頸部制動(dòng)，術(shù)前3 d開始練習(xí)床上大小便及臥床進(jìn)食；④溝通訓(xùn)練：因術(shù)中經(jīng)口插管麻醉后易導(dǎo)致術(shù)后咽部不適，術(shù)前3 d給予一定的手勢(shì)語(yǔ)言及面部表情訓(xùn)練，對(duì)術(shù)后及時(shí)了解病人的心理狀況及需要是十分必要的，如皺眉表示難受，嘴巴張開表示要喝水等，以代替術(shù)后語(yǔ)言表達(dá)困難所造成的交流不便，使護(hù)理及時(shí)滿足病人的需要［1］。

2.1.3 用物準(zhǔn)備 為預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)的各種應(yīng)急情況，手術(shù)當(dāng)日床邊備好各種急救物品，如氧氣、吸引器、氣管切開包、呼吸氣囊、砂袋等。病人入手術(shù)室時(shí)備好合適的頸圍以備術(shù)后搬運(yùn)病人用。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 ①病人術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，特別注意呼吸的情況及主訴，巡視病房時(shí)經(jīng)常詢問(wèn)病人有無(wú)憋氣、呼吸困難癥狀，保持呼吸道通暢。②觀察病人四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及肌力情況，并與術(shù)前相比較，該病人術(shù)后主訴四肢麻木酸痛感較前好轉(zhuǎn)，因術(shù)區(qū)為寰樞椎區(qū)域的高位神經(jīng)中樞，術(shù)后如出現(xiàn)麻木加重、活動(dòng)障礙應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。③及時(shí)觀察切口引流液的性質(zhì)和量的變化，保持引流通暢，如切口滲血較多，及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。嚴(yán)密觀察頸深部有無(wú)血腫，給病人翻身時(shí)注意觀察切口周圍皮膚有無(wú)腫脹，如病人主訴頸部有壓迫感、呼吸困難、憋氣等，查體頸部明顯增粗、切口周圍皮膚張力增高時(shí)，立即通知醫(yī)生處理，緊急情況下協(xié)助醫(yī)生在床邊立即拆除縫線，清除積血，以緩解癥狀。如果引流液量多，顏色淡紅或呈洗肉水樣，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。抬高床尾30°，觀察病人有無(wú)頭痛等癥狀。引流液顏色清亮?xí)r，由醫(yī)生拔出引流管，縫合引流口，切口加壓包扎［2］。注意保持引流管通暢及有效負(fù)壓，防止扭曲、松動(dòng)、受壓等，并經(jīng)常用手?jǐn)D壓引流管，防止引流管內(nèi)血液凝固堵塞。④觀察切口有無(wú)感染征象，監(jiān)測(cè)體溫的變化，保持切口敷料干燥，對(duì)切口污染敷料要及時(shí)更換。

2.2.2 體位護(hù)理 由于頸椎手術(shù)的解剖特殊性，在接手術(shù)病人時(shí)，要注意保持頸部適當(dāng)?shù)捏w位。病人術(shù)后回病房采取四人搬運(yùn)法，1人負(fù)責(zé)搬動(dòng)頭部，以保護(hù)頸部，其余3人托平身體各部位，保持病人頭、頸、胸在同一水平。在搬運(yùn)過(guò)程中保持頸部中立位，切忌扭轉(zhuǎn)、過(guò)伸或過(guò)屈。術(shù)后2 h～4 h給予軸式翻身，翻身時(shí)保持頭、頸、肩及軀干呈一直線，避免脊柱扭動(dòng)，以免加重病情。臥床時(shí)頸部?jī)蓚?cè)給予砂袋固定以保持頸部中立位。囑病人禁做點(diǎn)頭、搖頭等活動(dòng)。麻醉清醒后，給予斜坡臥位，利于痰液咳出。

2.2.3 呼吸道管理 由于術(shù)中麻醉插管或術(shù)后血腫壓迫等原因有可能導(dǎo)致喉頭水腫、痙攣、氣管受壓，容易引起低效型呼吸形態(tài)的發(fā)生，血氧飽和度下降，出現(xiàn)呼吸困難［3－5］。術(shù)后注意觀察病人呼吸及血氧飽和度情況，2 h～4 h翻身、叩背1次并給予15°～20°的斜坡臥位，給予生理鹽水、慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶氧氣霧化吸入，每天2次或3次，這樣有助于肺部深處痰液的排出，保持氣道通暢。另外，指導(dǎo)病人進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練，每天2次，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.2.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后12 h～24 h進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐步過(guò)渡到正常飲食。指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、鈣質(zhì)豐富的飲食，同時(shí)多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。

2.2.5 功能鍛煉 術(shù)后功能的恢復(fù)和重建與其鍛煉情況有直接關(guān)系，麻醉清醒后指導(dǎo)病人行雙下肢足踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈等運(yùn)動(dòng)。第3天開始指導(dǎo)病人進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、四肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、直腿抬高、股四頭肌收縮，以防關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，每天3次，每次10 min～15 min，循序漸進(jìn)，避免疲勞。鼓勵(lì)病人坐起，2 d～3 d后可在頸圍支具保護(hù)下協(xié)助病人下床練習(xí)行走。

2.2.6 出院指導(dǎo) 囑病人出院后繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下床行走時(shí)繼續(xù)佩戴頭頸胸支具固定，嚴(yán)禁低頭及頭部劇烈旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。生活中指導(dǎo)病人在行走和站立時(shí)均應(yīng)盡力保持正常的姿態(tài)，應(yīng)做到坐姿要正，站立要直，為了保持胸廓的活動(dòng)度，囑病人經(jīng)常進(jìn)行深呼吸和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，為了保持髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止髖、膝關(guān)節(jié)的攣縮畸形，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行下蹲等活動(dòng)。指導(dǎo)其參加有益身心健康的活動(dòng)和適當(dāng)鍛煉，以提高機(jī)體免疫力，定期復(fù)查。如有不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)此病人進(jìn)行手術(shù)前、中、后的體位及手術(shù)耐受能力及術(shù)后活動(dòng)能力的強(qiáng)化訓(xùn)練，并將心理護(hù)理、功能鍛煉貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，有效地防止了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了病人康復(fù)，提高了病人生活質(zhì)量。

［1］張英梅.一期前后聯(lián)合入路治療上頸椎腫瘤的圍術(shù)期護(hù)理［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，11（20）：1240.

［2］徐庭梅，安麗娟，趙杰，等.腰椎椎管手術(shù)后腦脊液漏的護(hù)理［J］.實(shí)用骨科雜志，1997，3（1）：62.

［3］柯明珍，程瑩瑩.48例頸椎前路減壓術(shù)圍術(shù)期的呼吸道護(hù)理［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2007，15（3）：81.

［4］安娜，楊春梅，劉嬌，等.普胸外科病人圍術(shù)期呼吸道管理的護(hù)理進(jìn)展［J］.全科護(hù)理，2011，9（12A）：3187-3189.

［5］劉雪蓮，梁驪敏，蔡克文.喉癌病人圍術(shù)期的呼吸道管理［J］.全科護(hù)理，2011，9（10C）：2785-2786.

Nursing care of 1 case of ankylosing spondylitis complicated with upper cervical spine kyphosis rotational deformity treated with one stage posterior osteotomy

Li Xiuhua，Lin Xiaojuan，Ba Yongmei（No.175 Hospital of PLA，F(xiàn)ujian 363000 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.32.056

1009-6493（2012）11B-3071-02

李秀華，護(hù)師，專科，單位：363000，中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院；林小娟、壩永梅單位：363000，中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院。

2011-11-18；

2012-08-21）

（本文編輯 范秋霞）