姜 軍 申 迷 林桑強

河南安陽縣第一人民醫(yī)院骨科 安陽 455133

隨著社會人口老齡化，高齡股骨轉子間骨折的發(fā)生率日趨增多，多數(shù)老齡患者存在較嚴重的骨質疏松，常合并較多的內科疾病，內臟器官代償能力差，不易長期臥床。近年來，越來越多的學者主張采用人工關節(jié)置換治療股骨轉子間骨折［1］，2008－05—2011－03，我院采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折18例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男4例，女14例;年齡75～93歲，平均84.3歲。致傷原因:跌倒15例，交通傷3例。按Evans分型:Ⅲ型7例，Ⅳ型11例?；颊呤軅吧罹勺岳恚喜⒉煌潭葍瓤萍膊?。

1.2 病例 選擇本組患者年齡均在75歲以上，均為轉子間不穩(wěn)定型骨折，伴有不同程度的骨質疏松，受傷前行走能力自如，心肺功能尚能夠耐受手術，無手術禁忌證。

1.3 治療方法 術前行皮牽引。處理內科疾病，全面體檢，麻醉科術前評估，保證術前全身功能恢復至最佳狀態(tài)，術中嚴密監(jiān)護。取側臥位，髖后外側切口，注意保護臀中肌止點，切開后外側關節(jié)囊顯露股骨頸基底部，進行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大、小轉子等大的骨折塊及附著筋膜，清理髖臼和股骨端髓腔。行大、小轉子等大骨折塊復位，用鋼絲環(huán)扎固定，嚴重粉碎無法重建時去除，盡量簡單處理。確定前傾角度后，小心逐級擴髓，避免發(fā)生骨折。擴髓致合適大小，沖洗髓腔，放置股骨假體試模，注意肢體長度的恢復。安裝股骨頭試模，復位髖關節(jié)，檢測肢體長度，關節(jié)松緊度和活動度。拔除試模后置入骨水泥，按放合適大小的股骨假體和股骨頭，對股骨矩缺損用骨水泥重建，復位關節(jié)后，大量生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合至皮膚。

1.4 術后處理 術后繼續(xù)加強內科治療，嚴密監(jiān)護生命體征變化。負壓引流留置24～48 h，24 h引流量＜50 mL時拔除引流管，常規(guī)應用低分子肝素預防靜脈血栓發(fā)生。術后第2天行肌肉收縮練習，第3天患肢CPM鍛煉，1周鼓勵患者扶助行器下床活動。

2 結果

所有患者均得到隨訪，本組隨訪時間6～36個月，手術時間60～90 min，術中平均出血量350 mL(200～800 mL)，術后3個月12例恢復至傷前功能水平。6例基本恢復至傷前水平。X線提示假體無松動與下沉。1例術后發(fā)生腦梗死，經內科治療，患者上、下肢肌力Ⅲ級;1例發(fā)生深靜脈血栓形成，經治療后好轉。按Harris評分標準:優(yōu)9例，良6例，可3例。

3 討論

3.1 適應證的選擇 高齡伴有骨質疏松的不穩(wěn)定型轉子間骨折及內科疾病患者，傷后長期臥床，容易導致泌尿系感染，墜積性肺炎，壓瘡及血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，嚴重者可危及生命。因此多數(shù)學者傾向于在患者可耐受手術的情況下積極手術治療，早期下床，恢復患肢功能，減少相關并發(fā)癥。但高齡患者均合并較嚴重的骨質疏松，對不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折內固定很難達到牢固程度，早期負重可引起內固定松動，髖內翻等并發(fā)癥［2］。近年來，有學者嘗試使用骨水泥型人工雙極股骨頭置換治療股骨轉子間不穩(wěn)定型骨折，可早期下地活動，減少了長期臥床引起的并發(fā)癥及病死率，由于不存在骨折愈后的問題，因而也就徹底避免了內固定治療可能出現(xiàn)的骨質延遲愈合，不愈合，內固定物松脫斷裂，髖內翻等并發(fā)癥，并能縮短住院時間。通過本組治療，認為人工雙極股骨頭置換對高齡、預期壽命不超過10 a患者的確有一定優(yōu)勢，大部分患者手術后1周左右就可以下床負重行走，最快的恢復肢體功能，避免了致死性并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 注意事項 老齡患者由于臟器儲備功能減低，并且常合并較重的內科病，盡量縮短麻醉和手術時間十分重要，因此術前，要做好充分準備，精心設計。操作技術要熟練，時間要快，時間越短對高齡患者手術安全及術后恢復越有利［3］。對于大轉子、小轉子等大的骨塊要盡量保留，大轉子要解剖復位，螺釘或鋼絲簡單固定以提供外展肌的止點和恢復其力臂。小轉子大的骨塊用鋼絲困扎以重建股骨矩。小轉子粉碎性嚴重無法重建，股骨矩位置無法確定時，術中前傾角的確定和肢體長度恢復較難確定，此時可將髖、膝、踝關節(jié)均屈曲90°，足底完全朝上，使插入的髓腔挫的角度與股骨髁平面前傾15°～20°擴髓，再按此方法放置股骨假體，可掌握正確的前傾角角度。假體插入深度以假體股骨頭的中心與大轉子頂端在同一水平線上，以保證術后雙下肢等長。注入骨水泥前清除骨髓腔內的脂肪組織和松質骨，徹底清洗髓腔內的血液和破碎組織，利于骨水泥和骨床緊密接觸，減少假體松動的發(fā)生。

［1］唐虎子，張曉陽.人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定股骨轉之間骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12(5):538 －539.

［2］嚴孟寧，戴尅戎.人工關節(jié)置換術治療老年股骨轉子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2004，7(2):235 －236.

［3］梁雨田，唐佩福，郭義柱，等.高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換臨床研究［J］.中華醫(yī)學雜志，2005，85(46):3 260－3 262.