巢 青,田緒平,宣善井,張 輝,張 娟
老年性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫在老年外傷患者中發(fā)生率較高,及時(shí)合理準(zhǔn)確的救治能顯著降低死亡率和致殘率?,F(xiàn)回顧性分析我院2006年7月~2011年12月收治的72 例此類(lèi)患者的臨床資料,著重討論其臨床特點(diǎn)及救治方法。
1.1 一般資料 本組72 例患者中,男43 例,女28 例;年齡60~85 歲,平均年齡67 歲。致傷原因:交通事故傷32 例,摔傷22 例,擊打傷及其他18 例。受傷至入院時(shí)間:0.5~36 h,平均1.5 h。顱內(nèi)血腫類(lèi)型:腦挫裂傷合并硬膜下血腫17 例,單純性硬膜下血腫25 例,顱骨骨折合并硬膜外血腫9 例,腦內(nèi)血腫10 例,遲發(fā)性顱內(nèi)血腫11 例。
1.2 臨床表現(xiàn)及合并癥 入院時(shí)GCS 評(píng)分9~13 分39 例,3~8 分33 例。臨床表現(xiàn)特征:血腫對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙者22例,一側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大者9 例,其中合并脊柱四肢骨折12 例,肋骨骨折伴血?dú)庑?、肺挫? 例,腹腔臟器損傷2 例,顱面部復(fù)合傷13 例。
1.3 治療方法 保守治療28 例,手術(shù)治療44 例,其中單純血腫清除14 例,血腫清除加去骨瓣減壓13 例,鉆孔引流17例。對(duì)于病情較穩(wěn)定,中線(xiàn)不移位或移位不明顯,幕上血腫量小于40 ml 或者幕下小于10 ml 者行保守治療。對(duì)病情嚴(yán)重,生命體征不穩(wěn)定者行保守治療。對(duì)中線(xiàn)移位明顯,幕上血腫量大于40 ml 或幕下大于10 ml,生命體征穩(wěn)定者均行手術(shù)治療。手術(shù)方法包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)及鉆孔引流術(shù)。對(duì)于有手術(shù)指征且能耐受手術(shù)的患者及時(shí)手術(shù),徹底清除血腫及破碎腦組織,必要時(shí)去骨瓣顱腔擴(kuò)大。所有病例均早期給予預(yù)防感染、脫水、鈣離子拮抗劑、支持與神經(jīng)功能恢復(fù)藥物治療。保持呼吸通暢和有效氧供給,必要時(shí)行氣管切開(kāi),呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)積極治療合并傷、并發(fā)癥及傷前基礎(chǔ)疾病。后期給予擴(kuò)張血管和改善腦血液循環(huán)藥物、康復(fù)理療等綜合治療。
1.4 治療結(jié)果 按GOS 預(yù)后評(píng)分:恢復(fù)良好29 例,中殘14例,重殘12 例,植物生存6 例,死亡11 例,死亡率15.3%。并發(fā)癥:肺部感染27 例,應(yīng)激性潰瘍6 例,腎功能衰竭2 例,糖尿病酮癥4 例,術(shù)后大面積腦梗塞1 例,術(shù)后顱內(nèi)再出血4例。
2.1 老年患者創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的特點(diǎn) 老年患者機(jī)體器官退化,機(jī)能減弱,因此其顱腦損傷血腫形成的病理、臨床表現(xiàn)均有其特征性表現(xiàn)。老年患者創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的特點(diǎn):(1)顱骨骨折、硬膜外血腫發(fā)生率低,老年人顱骨板障層鈣化,骨縫骨化,使顱蓋骨堅(jiān)固而厚,而彈性減弱,減少了顱骨受外力后的緩沖作用,從而加重腦和腦血管的損傷,并且是受力范圍更廣泛[1],顱腦損傷后顱骨骨折的發(fā)生率相對(duì)較低,加之老年人的硬腦膜與顱骨內(nèi)板附著緊密,不易剝離,因此,老年人的硬膜外血腫的發(fā)生率較低。(2)老年人腦實(shí)質(zhì)萎縮減少約20%,故蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大、腦脊液含量增加,在受傷時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)度大,同時(shí)因合并腦血管硬化、血管脆性增加,易使橋靜脈、皮層血管及顱底血管發(fā)生損傷出血而致蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血和腦挫裂傷,當(dāng)血液流入較寬大的蛛網(wǎng)膜下腔時(shí),局部血液難以自行停止、凝固,使硬膜下血腫的發(fā)生率明顯增高。(3)易出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,腦挫裂傷區(qū)血管破裂出血,腦挫裂傷周?chē)墀d攣進(jìn)一步使腦組織壞死出血,二氧化碳蓄積,凝血機(jī)制障礙,脫水治療致顱內(nèi)壓驟降等均易導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的形成[2]。
2.2 及時(shí)診斷、治療 當(dāng)原發(fā)性損傷較輕時(shí),由于擴(kuò)大的蛛網(wǎng)膜下腔代償,臨床癥狀出現(xiàn)較晚,頭痛、惡心、嘔吐等急性顱內(nèi)壓增高癥狀相對(duì)較輕,血壓升高、心率呼吸緩慢等腦疝早期癥狀也常不典型,意識(shí)障礙表現(xiàn)亦不明顯,易掩蓋病情,延緩診治,病情惡化常措手不及,故對(duì)老年性顱腦外傷,不論傷后昏迷時(shí)間長(zhǎng)短,即使無(wú)明顯臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,也應(yīng)十分重視。對(duì)有意識(shí)障礙、顱內(nèi)血腫形成的老年患者應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察,必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查CT,同時(shí)強(qiáng)調(diào)全面檢查,減少漏診。
2.3 并發(fā)癥治療 隨著老年人年齡逐漸增大,一些合并癥如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等發(fā)生率明顯增高,其生理機(jī)能下降,全身免疫功能低下,抵抗力降低,而且重型顱腦損傷昏迷患者存在早期免疫缺陷[3]。有作者對(duì)老年人重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能衰竭(MOF)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)MOF 是老年人重型顱腦損傷后期死亡的主要原因,其中以肺功能衰竭發(fā)生率最高,最早出現(xiàn);其次為循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng);腎功能和血液系統(tǒng)很少單獨(dú)出現(xiàn)[4]。衰竭器官的多少和病死率呈線(xiàn)性關(guān)系??偨Y(jié)發(fā)生多器官功能衰竭的高危因素:(1)伴有器質(zhì)性疾病:慢性阻塞性肺病、冠心病、心機(jī)梗死、糖尿病等。(2)顱腦損傷越重,發(fā)生率越高。(3)合并感染。筆者總結(jié)常見(jiàn)并發(fā)癥防治主要包括:(1)保持呼吸道通暢:必要時(shí)及早行氣管切開(kāi)。Belda 等[5]認(rèn)為:顱腦損傷死亡患者中誤吸發(fā)生率高達(dá)42%,早期誤吸的防治是防止顱腦創(chuàng)傷患者死亡的主要措施。老年人患者呼吸系統(tǒng)保護(hù)性反射敏感性低,尤其在有意識(shí)障礙時(shí)更容易發(fā)生誤吸,造成氣道梗阻及繼發(fā)感染,在治療過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)注意,根據(jù)情況及早行氣管切開(kāi)。本組中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肺部感染,加強(qiáng)抗感染、支持治療,保持呼吸道通暢,及時(shí)行氣管切開(kāi)可有效降低肺炎發(fā)生率。本組患者共發(fā)生肺部感染發(fā)生率37.5%(27/72),氣管切開(kāi)9 例。(2)預(yù)防和治療消化道應(yīng)激性潰瘍出血:可常規(guī)選用H2受體拮抗劑+質(zhì)子泵抑制劑,同時(shí)配合冰鹽水、硫糖鋁、云南白藥粉劑等口服或鼻飼,療效明確。(3)積極治療基礎(chǔ)病:對(duì)于高血壓患者可口服或靜脈使用降壓用藥,防止顱內(nèi)再出血,老年人多有心腦腎等臟器血管硬化,特別是既往有高血壓病史者,術(shù)中止血困難,術(shù)后易再次出血,形成血腫往往預(yù)后較差。由于顱內(nèi)血腫形成,顱內(nèi)壓增高,為保證腦組織灌注壓,心臟負(fù)荷加重,易導(dǎo)致合并慢性心功能不全患者病情加劇惡化。(4)積極處理合并傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷?yán)重影響患者的呼吸功能,血?dú)庑丶皶r(shí)行胸腔閉式引流,肺挫傷在加強(qiáng)抗生素使用的同時(shí),可用激素及其他氣管解痙藥物,定時(shí)翻身拍背,防治肺部感染,能有效地改善呼吸功能。腹腔臟器損傷、四肢開(kāi)放性骨折通常合并休克,致使腦供血不足,加重腦繼發(fā)性損傷,使病死率增加,應(yīng)注意及時(shí)處理合并傷,并進(jìn)行補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥處理。(5)控制腦血管痙攣:腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是病殘和死亡的主要原因之一[6]。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道,蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者腦血管痙攣發(fā)生率為16%~66%。筆者常規(guī)使用尼莫地平注射液微量泵入能很好解除腦血管痙攣,緩解頭疼癥狀,取得了較理想治療效果。
較中青年年齡組患者,老年人對(duì)相關(guān)藥物不良反應(yīng)更為明顯直接,如甘露醇,氨基甙類(lèi)等藥物的使用造成腎功能損害;激素使用導(dǎo)致上消化道應(yīng)激性潰瘍、加重感染及多臟器功能損害;止血藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)腦梗塞等。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能地減輕手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)前和術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化,監(jiān)測(cè)生命體征,保證正常氧供給,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理解決,嚴(yán)格記錄24 h 出入量,合理用藥,注重水電解質(zhì)平衡及肝腎功能損害情況,加強(qiáng)護(hù)理及監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理各種并發(fā)癥,努力提高搶救成功率,降低死亡率和致殘率。
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