王映松，陳險峰，楊文海，宋在宇

椎動脈型頸椎病(CSA)是頸椎病的常見類型之一，是由多種原因引起椎動脈受壓和發(fā)生彎曲、痙攣或伴有椎動脈粥樣硬化及轉(zhuǎn)動牽拉推動脈時，引起椎—基底動脈供血不足的癥狀［1］。椎動脈造影可見椎動脈紆曲，變細或受壓等，有資料表明CSA 有89%存在血管痙攣，目前臨床上多采用擴血管藥物，但治療效果欠佳［2］。微創(chuàng)針刀經(jīng)皮鏟剝松解椎動脈周圍軟組織能有效改善椎動脈受壓、緩解腦供血不足的癥狀。我科2009年3月～2011年11月采用微創(chuàng)針刀經(jīng)皮松解椎動脈周圍軟組織治療CSA，取得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組CSA 患者26 例，其中男11 例，女15例，年齡最大71 歲，最小41 歲，平均年齡55.8 歲;病程2～15年，平均8.9年。所有患者符合1992年第二屆頸椎病專題座談會上制定的關(guān)于CSA 的診斷標準［3］。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，胸前墊一軟枕，頭前屈位，注意口鼻保持呼吸通暢，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉下進行針刀經(jīng)皮鏟剝松解治療，一般選擇在枕骨兩側(cè)的頭后大小直肌及兩側(cè)頭上斜肌的止點和寰椎棘突及樞椎棘突兩側(cè)的頭后大小直肌、頭下斜肌起點，橫突后結(jié)節(jié)軟組織也是治療范圍。為了不損傷神經(jīng)、血管及重要組織，在進針刀治療前，術(shù)者左手拇指觸及到骨性標志，針刀到達骨皮質(zhì)后調(diào)轉(zhuǎn)刀口進行治療，鏟剝松解一般在頭后大小直股和頭下斜肌附著點骨面操作減少對周圍重要組織的損傷，操作中針刀每次鏟剝不能過深，一般在3 mm 內(nèi)進行，每次鏟剝松解一定要有在股纖維組織內(nèi)鏟剝的感覺，動作要緩慢，如有患者不適感應(yīng)停止操作，每周1 次，3次為1 個療程。頸部是脊髓高位，頸部重要的神經(jīng)及血管較多，損傷后容易危及生命，經(jīng)皮針刀鏟剝松解肌纖維與手術(shù)直視下操作不同，因此要特別慎重，治療后針眼給予酒精棉球及創(chuàng)可貼保護，為了避免術(shù)后纖維組織粘連，術(shù)后3 d 開始給予適當(dāng)手法伸展頸部肌肉每日2 次，要求患者坐位時主動左右旋轉(zhuǎn)頸椎，前屈后伸活動每日多次，消除粘連，減少疤痕形成。

1.3 療效標準 優(yōu):癥狀、體征消失，旋頸癥(－);良:癥狀基本緩解，體征有所改善，旋頸癥(±);好轉(zhuǎn):癥狀有所改善，但不明顯，體征仍有存在，旋頸癥(+);無效:癥狀無改善，旋頸癥(+)。

1.4 治療結(jié)果 本組23 例隨訪患者均堅持1～2 個療程，治療期間未使用其它消炎鎮(zhèn)痛藥物及物理治療，其中優(yōu)13 例，良8 例，可2 例，差0 例?？傆行?00%，優(yōu)良率91.3%。

1.5 不適反應(yīng) 治療過程中未發(fā)現(xiàn)不適癥狀，少部分患者治療后有短暫的暈覺，休息10 min 后恢復(fù)正常，本組23 例患者獲得6～28 個月隨訪，患者癥狀及體征明顯改善，無復(fù)發(fā)。

2 討論

椎動脈型頸椎病(CSA)在頸椎病類型中較為常見，發(fā)病主要原因是椎—基底動脈供血不足，使腦缺血而產(chǎn)生眩暈可有猝倒史，臥床制動時好轉(zhuǎn)，旋頸活動時癥狀加劇，由于患者頸部無明顯疼痛，發(fā)病急，患者常被內(nèi)科醫(yī)生擬為“腦?！保啊把灳C合征”收住，常規(guī)檢查診斷該病困難。臨床診斷中常用頭顱多譜勒來檢查。頭顱多譜勒的檢測為椎基底動脈供血不足提供了一個無創(chuàng)傷性，簡便又準確的診斷方法［4］。在診斷與治療方面我們認為:要特別重視患者的臨床表現(xiàn)，不能片面地強調(diào)影像學(xué)所見。

微創(chuàng)是以盡量減少組織和心理損傷，盡可能保留其生理功能為理念，通過運用一些專用醫(yī)療設(shè)備，以獲得比傳統(tǒng)手術(shù)切口小，組織損傷少而精確度高，效果肯定、術(shù)后恢復(fù)快、最終醫(yī)療效價比高的一門技術(shù)的學(xué)料［5］。國內(nèi)很多?？漆t(yī)生采用微創(chuàng)或無創(chuàng)傷方法治療CSA，如神經(jīng)阻滯，穴位注射，物理治療等，有一定療效，但對因軟組織壓迫，牽拉椎動脈造成的腦供血不足的病因，未能達到松解軟組織壓迫，鏟剝解除牽拉的作用。老年人血管彈性降低，周圍軟組織增生肥厚牽拉導(dǎo)致椎動脈向中線位移，從而導(dǎo)致走形迂曲［6］，微創(chuàng)針刀經(jīng)皮鏟剝松解治療CSA，明確病因針對治療，明確目標，松解剝離壓迫及牽拉椎動脈而造成腦供血不足的病變軟組織，如頭后大小直肌，頭上斜肌的起止點和橫突后結(jié)節(jié)軟組織的附著點。經(jīng)皮微創(chuàng)針刀治療最大缺點就是不能直視操作。要靠醫(yī)生對解剖的熟知，要求醫(yī)生右手持針刀、左手一定觸及骨性標志，觸及枕外粗隆、頸椎棘突、頸椎橫突，因所有的肌肉都有附著點在骨皮質(zhì)上，在骨皮質(zhì)上操作是比較安全的。控制針刀深度及廣度，避免損傷脊髓神經(jīng)和椎動脈。通過23 例隨訪患者的治療前后的頭顱多譜勒檢測發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過微創(chuàng)針刀經(jīng)皮鏟剝松解病變的肌肉纖維組織后，解除了對椎動脈的壓迫和刺激，椎基底動脈血流速度和血流量在收縮期明顯比治療前增加。

CSA 的治療采用針刀經(jīng)皮鏟剝松解病變組織操作簡單、創(chuàng)傷小、療效好、經(jīng)濟實用。在操作中應(yīng)注意，注射局麻時要回抽試驗，證實無血液，無腦脊液，針刀治療屬閉合性手術(shù)，是依靠術(shù)者對人體解剖的熟悉和骨性標志，經(jīng)皮進行的一種全盲操作，故有人戲稱它為“盲刀療法”，稍有不慎就會釀成重大事故，治療前備好急救器械和藥品等。但是，對于該病的認識人們依然有許多未知的問題，需要扎實地深入研究［7］。

［1］印 武，田考軍，熊桂林.星狀神經(jīng)節(jié)配合椎旁阻滯治療椎動脈型頸椎病的臨床觀察［J］.頸腰痛雜志，2008，29(2):179-180.

［2］王全權(quán)，陳海林，宗 芳.穴位注射配合微波治療椎動脈型頸椎病療效觀察［J］.頸腰痛雜志，2008，29(3):271-272.

［3］第二屆頸椎病專題座談會紀要.頸椎病專題座談會擬定診斷標準及分型標準［J］.中華外科雜志，1993，31(8):472.

［4］張 艷，高 峰，越玉紅.椎基底動脈供血不足的患者TCD 與BAEP 檢查［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2005，26(5):436-437.

［5］劉尚禮，李春海.2006年脊柱微創(chuàng)專家研討會紀要［J］.中華骨科雜志，2007，27(4):310.

［6］楊 濱，李 玲，唐 萍.MSCT 血管造影對椎動脈型頸椎病診斷價值研究［J］.頸腰痛雜志，2009，30(6):508-510.

［7］黨耕町.頸椎病外科治療的現(xiàn)狀與思考［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，19(2):58-86.