郭玉田

河南平輿縣人民醫(yī)院 平輿 463400

宮腔填塞紗條法治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的體會(huì)

郭玉田

河南平輿縣人民醫(yī)院 平輿 463400

目的 總結(jié)宮腔填塞紗條術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方法和效果。方法 5 a間共行剖宮產(chǎn)術(shù)560例，其中48例術(shù)中出血患者給予宮腔填塞紗條術(shù)治療，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧行分析。結(jié)果 48例患者均成功止血，無1例子宮切除及產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后42 d對(duì)全部病例進(jìn)行隨訪，未發(fā)生1例產(chǎn)褥期出血及感染者。結(jié)論 宮腔填塞紗條術(shù)宮腔填塞紗條術(shù)操作簡單、止血迅速、安全易行，且保留了子宮，是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的有效方法。

宮腔填塞紗條術(shù);剖宮產(chǎn);子宮出血

術(shù)中出血是剖宮產(chǎn)術(shù)最常見的并發(fā)癥，較陰道分娩出血量多，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命安全。在保證產(chǎn)婦生命安全的前提下，保留產(chǎn)婦的生育能力(子宮)，愈發(fā)顯得重要。否則，會(huì)給產(chǎn)婦帶來身體上和精神上的創(chuàng)傷。2006－01—2009－01，我院共行剖宮產(chǎn)術(shù)560例，其中48例術(shù)中出血的患者給予宮腔填塞紗條術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料48例中初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，平均孕周38.6周。剖宮產(chǎn)指征:前置胎盤19例，占39.58%;妊娠高血壓綜合征11例，占22.91%;巨大胎兒5例，占10.41%;產(chǎn)程異常5例，占10.41%;雙胎妊娠4例，占8.33%;胎盤早剝3例，占6.25%;胎兒窘迫1例，占2.08%。手術(shù)方法:均在連續(xù)硬膜外麻醉下采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后宮體常規(guī)注射縮宮素。出血原因:前置胎盤患者子宮下段收縮欠佳，胎盤剝離面出血21例，占43.75%;子宮收縮乏力17例，占35.41%;胎盤粘連徒手剝離后，剝離面出血10例，占20.83%。出血量(稱質(zhì)量法)［1］:宮腔填塞前出血量均≥800 mL。平均出血量為(1 000± 150)mL，1例出血量最多達(dá)3 000 mL。

1.2 宮腔填塞紗條術(shù)的時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)下列情況之一者，即可行宮腔填塞紗條止血，但在填塞紗條前一定要排除胎盤胎膜殘留。(1)胎盤、胎膜完整娩出后，因子宮收縮乏力引起的出血，用手法按摩子宮宮體、靜脈應(yīng)用宮縮劑等藥物止血無效時(shí)。(2)對(duì)前置胎盤子宮下段胎盤附著部位出血，可先用鉻制腸線對(duì)開放血竇出血處做“8”字黏肌層縫合，局部可噴灑凝血酶，仍不能止血時(shí)。(3)當(dāng)出血量≥800 mL時(shí)。

1.3 宮腔填塞紗條的方法(1)紗條的制作:將經(jīng)高壓滅菌的3層長100 cm寬5 cm繃帶用0.2%甲硝唑液浸透擠干備用。(2)填塞方法:一般自宮底開始先填塞子宮下段。術(shù)者左手固定子宮底部，右手持卵圓鉗將紗條一端從子宮切口放入宮腔，自左側(cè)宮角開始，自左至右折疊緊緊填塞宮腔至子宮切口處，不留空隙。將紗條另一端從宮頸口送入陰道2～3 cm。更換卵圓鉗，將剩余紗布條自下而上充分填塞宮頸及子宮下段至子宮切口水平。剪去多余紗條并用7號(hào)絲線將兩斷端縫合連接。(3)注意事項(xiàng):嚴(yán)密觀察無活動(dòng)性出血后即可縫合子宮切口?？p扎時(shí)讓助手壓緊紗條，避免縫針穿透內(nèi)膜層，以免將紗條帶入子宮肌層或縫在紗條上，使術(shù)后自陰道取出紗條困難。(4)術(shù)后處理:①繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化、宮底高度及陰道出血量。②給予足量高效抗生素，預(yù)防感染，必要時(shí)輸血。③靜滴催產(chǎn)素，20 U/d，連續(xù)應(yīng)用4～5 d。同時(shí)輔以益母草口服液等。④擦洗會(huì)陰，2次/d。⑤24 h后宮腔出血處血栓已形成，可經(jīng)陰道將紗條取出。取紗條前用縮宮素20 U加入5%葡萄糖液500 mL中，靜滴促進(jìn)子宮收縮。取紗條時(shí)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格外陰及陰道消毒，緩慢抽出紗條同時(shí)作好輸血準(zhǔn)備。⑥取紗條后觀察0.5～1 h，無出血送回病房。

1.4 療效評(píng)定成功:宮腔填塞紗條術(shù)后2 h內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，按壓宮底時(shí)陰道內(nèi)無血液滲出。取出紗條后宮腔內(nèi)無活動(dòng)性出血，無宮腔感染。無效:宮腔填塞紗條術(shù)后仍有活動(dòng)性出血?；? h內(nèi)血壓不穩(wěn)定，每次按壓宮底時(shí)有出血或血塊自陰道流出，產(chǎn)婦貧血嚴(yán)重，行切除子宮。

2 結(jié)果

本組48例取紗條前均無子宮底升高。40例無陰道流血，8例有少量暗紅色流血。全部病例均在24 h后順利抽取紗條，無1例發(fā)生大出血。7例術(shù)后體溫37.5～38℃，8例體溫38℃ ～38.5℃。靜脈應(yīng)用抗生素3 d后體溫恢復(fù)正常。惡露正常無異味，腹部切口甲級(jí)愈合，無產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。產(chǎn)后42 d對(duì)全部病例進(jìn)行隨訪，子宮復(fù)舊良好，未發(fā)生再次大出血，成功率100%。

3 討論

近年來，受各種因素的影響，剖宮產(chǎn)率有逐年增加的趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見的并發(fā)癥是大出血。產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，而產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦的主要死亡原因，其中以子宮收縮乏力所致者最多見［1］。此外，多次人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、宮腔操作使子宮內(nèi)膜受到損傷及感染等，導(dǎo)致前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［2］，使胎盤剝離面廣泛滲血。宮腔紗條填塞術(shù)、防治剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是產(chǎn)科工作的一個(gè)重點(diǎn)。有許多止血方法。按摩子宮、促進(jìn)子宮收縮藥物(縮宮素、前列腺素)、縫扎出血點(diǎn)、結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、縫扎髂內(nèi)動(dòng)脈等，對(duì)部分出血患者止血效果不確切。子宮切除雖止血效果確切，但創(chuàng)傷較大，使患者失去生育功能。由于子宮不單純是激素的靶器官，可以也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，參與許多生殖生理變化。如將子宮切除，即使保留卵巢，也會(huì)給育齡婦女造成許多不良影響。因此，對(duì)于生育年齡女性應(yīng)設(shè)法保留子宮。

為此，對(duì)于用手法按摩子宮宮體、靜脈應(yīng)用宮縮劑等藥物止血無效或胎盤附著部位出血“8”字黏肌層縫合仍不能止血者，或出血量≥800 mL時(shí)，我們采用紗條填塞術(shù)止血。紗條填塞宮腔后，出血部位局部形成小血栓，配合宮縮劑的應(yīng)用可達(dá)到止血效果，把出血量、手術(shù)創(chuàng)傷降低到最小程度，對(duì)保留生育功能有重要意義。該法操作簡單，見效快，術(shù)后取紗條也無困難。其成功關(guān)鍵在于掌握操作手法，只要保證術(shù)中紗條有序填塞、不留死腔，術(shù)后及時(shí)應(yīng)用宮縮劑及抗生素，可取得良好效果。但其缺點(diǎn)是胎盤剝離后子宮創(chuàng)面大，紗條作為異物留在宮腔內(nèi)，可引起感染。取出宮腔紗條后有可能再次發(fā)生出血及感染［3］。因此，術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后給予足量有效的抗生素，以預(yù)防止感染。用0.2%甲硝唑液浸濕紗條后擰干再行宮腔填塞，有利于防止感染的發(fā)生。紗條放置時(shí)間過久，也會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，影響子宮的正常生理縮復(fù)功能，應(yīng)在24 h內(nèi)取出。本組病例紗條平均留置時(shí)間為22～24 h，無1例發(fā)生繼發(fā)感染和出血。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:205－206.

［2］李玉巖，卜秀華.剖宮產(chǎn)后大出血56例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2003，18(12):728.

［3］劉棣臨.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的防治［J］.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1990，6(1):27.

R719.9+2

A

1007－8991(2012)05－0047－02

(收稿 2012－02－20)