劉紅遠 喬國勇 朱 錚 周大為

河南舞陽縣人民醫(yī)院外一科 舞陽 462400

1999－08—2011－05，我們共完成腹腔鏡膽囊切除術(LC)1 872例，中轉(zhuǎn)開腹17例(0.91%)，膽總管損傷3例(0.11%)，無死亡病例?，F(xiàn)就LC手術操作技術、適應證選擇及并發(fā)癥預防，分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1 872例中男352例，女1 520例;年齡17～85歲，平均51歲。其中急性化膿性膽囊炎252例，慢性萎縮性膽囊炎146例，膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓231例，單純膽囊結石941例，膽囊息肉302例?；颊呔谑中g前行彩超檢查。

1.2 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，三孔及四孔法操作，氣腹壓力10～12 mmHg。順行切除膽囊1 532例，順逆結合323例，其中部分膽囊切除143例，中轉(zhuǎn)開腹17例。手術時間19～90 min，平均55 min。137例患者術中于文氏孔放置乳膠引流管引流。

2 結果

1 872例LC中轉(zhuǎn)開腹17例(0.91%)，膽總管損傷3例(0.11%)，無死亡病例?；颊咝g后第1天即開始進半流質(zhì)飲食，應用抗生素1～3 d，術后2～5 d(平均3.5d)出院。發(fā)生切口感染5例。17例中轉(zhuǎn)開腹病例中14例為膽囊三角嚴重粘連，無法分離，3例為膽總管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為0.11%。無手術死亡病例。

3 討論

3.1 手術操作 技巧:(1)氣腹針于臍上穿刺制造氣腹是盲穿［1］，操作時助手應與主刀協(xié)助盡可能從臍窩兩側提起腹壁，控制好穿刺力度，避免插入過深以及在穿刺過程中隨意改變穿刺方向。臍上穿刺時，應選在腹白線上，因該處血管分布少不易出血，劍突下Trocar進入時應在肝圓韌帶右側，避免損傷該韌帶。取標本時，也最好選在臍部，該處組織相對疏松。如膽囊腫大，可先將膽囊頸部提出腹壁外，打開膽囊吸盡膽汁，以取石鉗夾碎結石分次取出最后再將膽囊提出，切忌盲目擴張穿刺孔。術畢時，變換內(nèi)窺鏡位置，觀察每一處穿刺孔有無滲血情況。穿刺孔出血，大部分可自行止血，如果滲血較多可在腹腔鏡監(jiān)視下作電凝或分層縫合腹壁。(2)處理膽囊動脈時一定要熟悉Calot三角的解剖層次，當膽囊管被夾閉切斷后，避免用力牽拉致膽囊動脈撕斷，如想避免此種情況，也可以先切開膽囊三角區(qū)后側漿膜，再處理三角區(qū)前側漿膜，依次處理膽囊動脈和膽囊管［2］如果在Calot三角發(fā)現(xiàn)“膽囊動脈”但又無法肯定時，可以沿著動脈向遠端分離，直至明確其進入膽囊頸部才可鉗夾、凝斷。其實膽囊動脈容易辨認，因其有搏動，與膽囊交界處有一淋巴結，可以作為識別的標志。一些膽囊動脈在伸向膽囊時會分成前、后二支，因此在處理完前支，一定要小心尋找并處理后支膽囊動脈。當尋找到膽囊動脈，只要解剖上比較清晰，能夠確認則不必刻意分離避免“骨骼化”以免鈦夾夾閉不牢甚至術后滑脫造成大出血。針對膽囊動脈多變異，且急性炎癥期解剖不清，為防止術中難以控制的大出血，有術者認為“三角區(qū)內(nèi)凡疑為血管者均夾閉后離斷，分離膽囊三角時，疏松組織均以電凝后切斷，以免血管回縮后出血”［3］。如果膽囊動脈被撕斷后回縮至肝總管后方，應果斷開腹止血。(3)在切除膽囊時，我們主張以“電凝”為主，并盡可能靠近膽囊一側，對膽囊的牽拉既要有一定張力但又避免過度牽拉撕裂肝床。一些反復發(fā)作的膽囊炎和急性壞疽性膽囊炎，膽囊與肝臟間間隙消失，則不必要求完整切除膽囊，保留部分膽囊壁于膽囊床，電灼滅活殘留組織。輕度的膽囊床滲血，一般可通過電凝止血。反復滲血時，助手以吸引器吸出積血保持術野清晰，看準膽囊床出血點電凝止血。個別止血困難者肝床呈彌散性出血，可以明膠海綿、生物蛋白膠等填塞壓迫并輔以靜脈止血藥。術畢，以生理鹽水沖洗術區(qū)直至清亮。以明確無活動性出血及膽漏。

3.2 適應證的選擇 不適合全身及連續(xù)硬膜外麻醉、凝血障礙、疑似膽囊癌的患者為LC的絕對禁忌證［4］。部分膽囊功能良好，結石數(shù)較少的，我們行內(nèi)鏡下保膽取石治療。當患者有黃疸病史、急性胰腺炎病史、膽囊小結石、肝功能明顯異常、膽總管有擴張時，術前的MRCP或16排CT檢查可排除肝內(nèi)外膽管結石。

3.3 并發(fā)癥的預防 腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是:術者的操作不熟練及經(jīng)驗不足造成的。我們發(fā)生膽總管損傷的3例均為剛開展此手術的前2 a出現(xiàn)的，腹腔鏡醫(yī)師不但要有熟練的鏡下操作技術，而且還要有熟練的開腹膽道手術能力，還要有高度的責任心。當病變難度超出術者和本單位同行的鏡下處理能力，且術中發(fā)現(xiàn)有膽汁外漏時，應及時中轉(zhuǎn)開腹。總之:經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施LC是安全可行的。

［1］朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術學［M］.濟南:山東科技出版社，2001:98.

［2］保學忠.三孔法腹腔鏡膽囊切除術［J］.中國臨床學，2007，14(3):346－347.

［3］湯朝輝.Lc中轉(zhuǎn)開腹的原因分析［J］.肝膽外科雜志，2002，10(1):18－20.

［4］中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組.腹腔鏡膽囊切除術常規(guī)［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10(1):63 －64.