陳艷婷

河南焦作市博愛縣人民醫(yī)院 焦作 454450

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，目前針對胃癌有效的臨床治療手段仍是根治性手術(shù)切除腫瘤。膈肌痙攣又叫呃逆，是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣。如果持續(xù)痙攣超過48 h未停止者，稱頑固性呃逆［1］。本文分析胃癌術(shù)后患者發(fā)生頑固性呃逆的臨床表現(xiàn)、總結(jié)原因，經(jīng)積極治療及護理，均取得滿意效果?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007－05—2010－05收治的236例行胃癌手術(shù)患者的臨床資料，其中全胃切除87例，胃大部分切除149例。男173例，女63例;年齡28～76歲。術(shù)后均留置胃管，其中46例發(fā)生頑固性呃逆，占19.49%，男33例，女13例;常于術(shù)后第4～7天內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時間7～30 d，平均14 d。主要臨床表現(xiàn)為在呃逆發(fā)生時切口劇烈疼痛，胸腹肌呈反射性抑制狀況，呼吸順應(yīng)性降低等癥狀，呃逆持續(xù)時間長時，患者的精神緊張，嚴重的會產(chǎn)生恐怖及焦慮心理，加重病情。

1.2 原因分析 (1)胃腸脹氣術(shù)后胃管拔除過早、進食易產(chǎn)氣食物，殘胃本身結(jié)構(gòu)、功能改變的影響胃排空，致殘胃容易潴留，老年人胃腸蠕動慢、排空慢等因素，均可引起胃腸脹氣，刺激膈肌誘發(fā)呃逆。本組患者中主要由于手術(shù)后胃腸脹氣發(fā)生呃逆者18例，占39.13%，經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓等處理后緩解。(2)電解質(zhì)紊亂最常見的為低鈉血癥，鈉離子水平降低可使膈肌興奮性增高引起抽搐導致呃逆［2］。發(fā)生低鈉血癥原因主要有:術(shù)中、術(shù)后失血，以及術(shù)后禁食時間較長，造成失鈉過多;持續(xù)胃腸減壓，引流胃內(nèi)液體，鈉丟失過多;胃癌術(shù)后易發(fā)生傾倒綜合征，引起的嘔吐;患者術(shù)后食欲不振、進食較少，低鹽飲食等導致鈉攝入不足。有的患者同時伴有低鈣低氯血癥，也會引起呃逆。本組患者中由于電解質(zhì)紊亂而發(fā)生呃逆者13例，占28.26%，經(jīng)補液、糾正水電解質(zhì)紊亂后癥狀緩解。(3)酸中毒由于麻醉及手術(shù)的影響，通常術(shù)后患者呼吸道分泌物增多，患者因怕切口疼痛，擔心咳嗽時引起切口裂開，難以進行有效的咳嗽、咳痰，造成黏痰影響機體通氣、換氣功能，導致低氧血癥以及二氧化碳潴留，嚴重時發(fā)生酸中毒，引起代謝障礙性呃逆。本組患者中由于酸中毒而發(fā)生呃逆者5例，占10.87%，經(jīng)指導有效咳嗽咳痰方法，霧化吸入、應(yīng)用化痰類藥物后癥狀緩解。(4)膈下感染術(shù)中操作不當、出血多、手術(shù)時間長等原因均可引起術(shù)后膈下感染的發(fā)生，刺激膈肌，引起呃逆。本組因膈下感染而引起呃逆者1例，占2%，經(jīng)對癥處理、引流、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療后，感染控制，呃逆緩解。(5)其他因素呃逆是一種復雜的神經(jīng)呼吸現(xiàn)象，手術(shù)過程中容易刺激迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)、術(shù)后胃管的留置等直接刺激胃壁、以及術(shù)后切口疼痛、焦慮等心理因素均可誘發(fā)膈肌痙攣，引起呃逆。中醫(yī)認為胃癌術(shù)后呃逆多屬脾胃虛弱失和或濕邪滯困脾而致脾胃運化失司，胃氣上逆所致［3］。本組因其他因素而引起呃逆者9例，占19.56%，經(jīng)心理教育、正確指導術(shù)后自我護理措施后癥狀緩解。

2 護理措施

2.1 密切觀察病情變化 護士需要仔細觀察患者，盡早發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，綜合全面的分析原因及誘因，發(fā)現(xiàn)病情的早期變化?；颊唛L期不能進食又有低鈉的表現(xiàn)時，需要盡早及時靜脈補充。如在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)表情淡漠、乏力、倦怠時，應(yīng)考慮是否是電解質(zhì)紊亂，及時報告醫(yī)生進行血電解質(zhì)檢查。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、上腹部疼痛、腹脹，咳嗽、深呼吸時加重，體檢發(fā)現(xiàn)上腹部叩擊痛牽涉到肩、頸，應(yīng)高度警惕膈下感染，及時告知醫(yī)師，及時跟蹤患者的體溫變化，遵醫(yī)囑給予對癥治療。

2.2 管道護理 術(shù)后常規(guī)需要留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，護理人員需要定時檢查胃管是否通暢，防止管道滑脫、移位、阻塞，觀察引流量及顏色，準確記錄，同時詢問患者是否胃部不適的感覺，觀察患者是否有胃脹的表現(xiàn)，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用消除脹氣的藥物，避免腹脹引起呃逆的發(fā)生。在胃管拔出后，也應(yīng)注意患者是否有胃脹的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，報告醫(yī)生。若伴有膈下感染者，需同時注意保持膈下引流是否通暢、有效，觀察引流量及顏色，準確記錄。

2.3 健康教育 術(shù)前指導患者進行有效咳嗽、咳痰以及腹式呼吸的訓練，使其掌握正確的深呼吸及有效咳嗽的方法，形成正確的呼吸運動模式，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后協(xié)助患者取半坐臥位，定時進行深呼吸及有效咳嗽，定時叩背、協(xié)助患者排痰，痰液粘稠，不易咳出時，協(xié)助患者霧化吸入，遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰類藥物，出現(xiàn)嚴重酸中毒者可遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉治療。鼓勵患者早期下床活動，或者在床上進行功能鍛煉，促進胃腸蠕動，同時做好飲食指導，術(shù)后可以進食時，應(yīng)指導患者開始時少量多餐，限制牛奶、甜食等易產(chǎn)氣食物的攝人，避免胃腸脹氣的發(fā)生，餐后可平臥20～30 min，預防傾倒綜合征的發(fā)生。為患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，鼓勵患者多進食，食物應(yīng)豐富多彩，注意補充鈉鹽。

2.4 心理護理 在整個護理的過程中，患者的心理護理是非常重要的，認真做好圍手術(shù)期的心理護理，詳細向患者及家屬講解手術(shù)方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬有心理準備，同時還需鼓勵患者，使其相信我們的醫(yī)療水平，樹立信心。術(shù)后應(yīng)給予細心、耐心、周到的護理，定時允許家屬來探視陪伴，使患者滿足備受關(guān)懷的心理需求，消除恐懼及焦慮情緒，樂觀面對現(xiàn)實。對于由于呃逆而煩躁不安、焦慮失眠的患者，可和他們聊一些輕松的話題，以分散其注意力，同時給予胸背部按摩，有利于呃逆的緩解，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，緩解患者負面情緒，有助于休息。

3 討論

胃癌手術(shù)后均需要留置胃管，頻繁的呃逆容易造成胃管脫出，長期的呃逆妨礙患者病情的恢復，嚴重時會影響患者的睡眠、飲食，劇烈的膈肌痙攣會影響切口的愈合，嚴重者會造成吻合口漏，引起嚴重的并發(fā)癥。臨床上及早發(fā)現(xiàn)異常情況，對于預防及治療呃逆是非常重要的。在護理過程中需要護理人員多觀察、多詢問、多指導，做好圍手術(shù)期的各項護理。做好患者的健康教育和心理護理，取得患者的信任。同時也應(yīng)使患者意識到呃逆不僅僅是個小的不適，應(yīng)該引起患者的注意，在其感到不適時，盡早告知醫(yī)護人員，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］蔣煜磊.中醫(yī)護理技術(shù)在頑固性呃逆中的應(yīng)用［J］.光明中醫(yī)，2009，24(3):549 －551.

［2］楊勇.胃癌術(shù)后引起呃逆19例臨床分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2000，16(6):25 －27.

［3］代志毅.針刺治療胃癌術(shù)后頑固性呃逆40例［J］.陜西中醫(yī)，2006，27(8):990 －991.