柏基香 蘇雪晴 王 燕 吳珠靜

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 揚(yáng)州 225001)

垂體腺瘤發(fā)生在腦垂體前葉是常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的10%[1，2]。現(xiàn)今經(jīng)鼻蝶顯微外科手術(shù)成為治療垂體腺瘤的主要手術(shù)入路，雖然是微創(chuàng)，也可能發(fā)生尿崩癥(發(fā)生率0.5% ～80%)、腦脊液漏(1.7% ～7%)、腦膜炎(約 3%)等并發(fā)癥[3，4]，其中因尿崩癥引起的血漿滲透壓和液體平衡失調(diào)最常見(jiàn)，半數(shù)以上患者可出現(xiàn)一過(guò)性多尿、低鈉血癥[5]。2006年1月～2011年5月，我們對(duì)786例術(shù)后患者進(jìn)行了護(hù)理，報(bào)告如下。

1 臨床資料

經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)患者786例，經(jīng)CT、MRI及病理診斷確診。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的有498例，其中一過(guò)性尿崩癥(尿崩癥時(shí)間不超過(guò)1周)472例，尿崩癥合并電解質(zhì)紊亂87例，住院期間腦脊液漏13例，有1例復(fù)發(fā)性垂體瘤術(shù)后1個(gè)月后出現(xiàn)腦脊液漏;尿崩癥達(dá)10天者2例，腦膜炎2例，無(wú)其他類(lèi)型并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過(guò)積極預(yù)防、認(rèn)真觀察及早發(fā)現(xiàn)病情變化、精心護(hù)理等，最后并發(fā)癥全部治愈，康復(fù)出院。

2 并發(fā)癥的預(yù)防

2.1 體位 術(shù)后患者仰臥位臥床3天，3天后可墊薄枕頭或床頭抬高15°。對(duì)于術(shù)中有鞍膈膜破裂者至少絕對(duì)平臥位7～10天，防止腦脊液漏，2周后無(wú)腦脊液鼻漏方可下床活動(dòng)。

2.2 藥物治療 術(shù)前使用洛美沙星滴鼻，術(shù)后應(yīng)用抗生素。術(shù)后3d拔除紗布條，應(yīng)用氯霉素眼藥水交替滴鼻。保持鼻腔清潔，以利于傷口愈合，防止細(xì)菌逆行造成顱內(nèi)感染。

2.3 生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后準(zhǔn)確記錄液體出入量，特別是每小時(shí)尿量，每天檢查電解質(zhì)，了解有無(wú)尿崩癥及電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測(cè)體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

2.4 健康教育 囑咐患者勿用力打噴嚏、擤鼻、排便等，防止腦脊液漏的發(fā)生。保持鼻腔清潔，以利于傷口愈合。術(shù)后采取流質(zhì)飲食，緩慢過(guò)渡到軟食。多食含鉀、鈉高的水果，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食蔬菜、水果，以保持大便通暢，避免屏氣動(dòng)作，以免引起腦脊液漏，必要時(shí)外用開(kāi)塞露。

3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 尿崩癥 由于術(shù)中牽拉、損傷垂體柄和(或)垂體后葉，術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥，包括中樞性尿崩和抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。輕度尿崩癥每日尿量在3000～5000mL/d，重度尿崩癥尿量在5000mL/d以上[6]。嚴(yán)格記錄24小時(shí)液體出入量，每小時(shí)尿量，當(dāng)患者連續(xù)2小時(shí)尿量＞300mL/h(兒童＞150mL＞h)、尿比重＜1.005應(yīng)通知醫(yī)生用藥控制尿量;對(duì)于尿量不超過(guò)300mL/h或不超過(guò)5000mL/d者注意觀察患者的皮膚彈性、意識(shí)、生命體征及早發(fā)現(xiàn)脫水指征;每日檢測(cè)血電解質(zhì)、滲透壓、尿比重等，合理經(jīng)口、靜脈補(bǔ)液，保持出入量平衡。禁止攝入含糖高的食物，以免使血糖增高，產(chǎn)生滲透性利尿;鼓勵(lì)患者多飲鹽開(kāi)水，以補(bǔ)充丟失的水、鈉;對(duì)中重度尿崩患者需要通過(guò)靜脈給垂體后葉素微量泵泵入，尿崩時(shí)間超過(guò)1周者需要加服彌凝。觀察用藥效果、用藥劑量和用藥時(shí)間，根據(jù)尿量情況隨時(shí)調(diào)整。

3.2 血漿滲透壓和液體平衡失調(diào) 472例垂體腺瘤術(shù)后尿崩癥患者中有87例是低滲透壓輕中度尿崩，具體機(jī)理不詳，目前認(rèn)為是抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)或腦性鹽耗綜合征(CSWS)[7]。由于大量排尿，可造成低鉀、低鈉等水電解質(zhì)紊亂，患者表現(xiàn)為乏力、頭暈、惡心、嘔吐等，術(shù)后早期每日查血電解質(zhì)，重度低鈉血癥者同時(shí)查24小時(shí)尿鉀、鈉量。輕度低滲性尿崩者及早給予口服、靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)即可;中重度患者在補(bǔ)充液體和電解質(zhì)的同時(shí)要增加彌凝口服或靜脈滴注垂體后葉素，藥物用量根據(jù)尿量情況隨時(shí)調(diào)整;指導(dǎo)患者進(jìn)食高鈉高鉀飲食:如咸菜、醬菜、香蕉、柑橘、葡萄、柚子等。

3.3 腦脊液漏 絕大多數(shù)腦脊液漏是由于術(shù)中破壞了蛛網(wǎng)膜和鞍隔后，鞍上池內(nèi)的腦脊液經(jīng)蝶竇流入口、鼻腔;極少數(shù)患者是由于術(shù)后用力排便、打噴嚏、手術(shù)切口局部感染使本來(lái)受損的鞍隔破裂而致腦脊液漏，常發(fā)生于術(shù)后1～7天。術(shù)后如果見(jiàn)到鼻腔填塞敷料有滲血滲液、口鼻腔有分泌物流出;拔除紗布條后有無(wú)色、透明的液體滲出;患者訴口腔、鼻腔內(nèi)有淡淡的咸味，證明存在腦脊液漏。觀察并記錄腦脊液外漏量、性質(zhì)、顏色，無(wú)菌生理鹽水棉球清洗鼻腔血跡、污垢;囑患者絕對(duì)平臥或患側(cè)臥位，禁止健側(cè)臥位。出現(xiàn)過(guò)腦脊液漏的患者要加強(qiáng)出院宣教，囑其出院后預(yù)防感冒、便秘、負(fù)重，保持良好情緒，有高血壓、糖尿病者須對(duì)癥處理。

3.4 腦膜炎 術(shù)中鞍隔破裂腦脊液漏是術(shù)后發(fā)生腦膜炎的直接原因。術(shù)后應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腦脊液漏，避免造成逆行感染。定期做腦脊液培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予抗感染治療。每4小時(shí)測(cè)體溫1次，高熱者采取降溫措施。觀察口腔黏膜有無(wú)破潰、感染、出血、腫脹，注意口腔、鼻腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物;禁止鼻腔吸痰及插胃管，以免導(dǎo)致逆行感染;保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng);限制探視人員，減少外源性感染的因素。

4 出院指導(dǎo)

定期復(fù)查垂體區(qū)MRI以及視力視野;隨診的內(nèi)容主要包括臨床癥狀的觀察和垂體激素水平的檢測(cè)，術(shù)后1、3、6個(gè)月1次，以后每年復(fù)查1次。定期隨訪，按醫(yī)囑服藥，出現(xiàn)尿量過(guò)多，惡心嘔吐等不適時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。術(shù)后第10天復(fù)查垂體功能;遵醫(yī)囑服藥，尤其是激素類(lèi)藥物，應(yīng)逐漸減量，切勿擅自停藥，以免引起垂體功能危象;痊愈后可參加正常工作。

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