楊維澤 廖小卒 梁愛群

術(shù)中體外膜肺氧合建立的護(hù)理配合

楊維澤 廖小卒 梁愛群

目的總結(jié)術(shù)中體外膜肺氧合建立的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法選擇2008年1月～2011年3月我院20例術(shù)中需進(jìn)行體外膜肺氧合緊急治療的病例，其中心臟手術(shù)后低心排、無法脫離體外循環(huán)的14例，術(shù)中急性心肌梗死4例，嚴(yán)重肺栓塞2例。對(duì)護(hù)理過程進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果術(shù)中體外膜肺氧合建立快速無誤，手術(shù)順利完成。結(jié)論術(shù)中體外膜肺氧合的建立具有一定特殊性，對(duì)護(hù)理提出的要求更高。因此我們需要形成一套快速反應(yīng)的機(jī)制及流程。

體外膜肺氧合;術(shù)中;護(hù)理配合

資料與方法

1.一般資料:選擇2008年1月～2011年3月我院20例術(shù)中需進(jìn)行ECMO緊急治療的病例，其中心臟手術(shù)后低心排、無法脫離體外循環(huán)的14例，術(shù)中急性心肌梗死4例，嚴(yán)重肺栓塞2例。年齡45～75歲。

2.方法

(1)ECMO灌注系統(tǒng):ECMO灌注系統(tǒng)由Medtronic Biopump離心Medtronic氧合器和StockertIII變溫水箱以及Medtronic提供的Cameda肝素涂抹ECMO套裝等組成。

(2)ECMO的建立與應(yīng)用:采用生理鹽水對(duì)ECMO系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)充排氣?；颊咴诠蓜?dòng)靜脈切開直視下放置轉(zhuǎn)流管，股靜脈同時(shí)全身肝素化(1 mg/kg);分別經(jīng)股動(dòng)、靜脈分別插入15Fr(6 cm)和19Fr(45 cm)Medtronic肝素涂層插管，行股靜脈－股動(dòng)脈(V－A)ECMO。應(yīng)用保溫水箱控制體溫36～37℃，靜脈引流負(fù)壓30 mmHg以內(nèi)，膜肺吸入氧濃度為60%;采用肝素抗凝，激活全血凝固時(shí)間(ACT)維持180～200 s。ECMO 流量維持 0.6～1 L/min，轉(zhuǎn)流期間降低正性肌力藥物用量。ECMO期間機(jī)械輔助通氣模式為容控或同步間歇強(qiáng)制通氣加壓力支持(SIMV+PS)，呼吸頻率6～10次/min，潮氣量6～10 ml/kg，吸入氧濃度 40%～50%，氣道峰壓 20 cmH2O，避免過高的呼氣末正壓(≤8 mmHg)。股動(dòng)脈插管旁另連接一旁路，用5F中心靜脈導(dǎo)管插入股動(dòng)脈遠(yuǎn)端防止肢體缺血。

護(hù)理配合

1.巡回護(hù)士的配合

(1)人員準(zhǔn)備:當(dāng)患者需要進(jìn)行ECMO治療時(shí)，立刻通知ECMO小組(包括灌注醫(yī)師、血管外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、心臟彩超醫(yī)師等)并向上級(jí)報(bào)告，請(qǐng)求支援。

(2)設(shè)備準(zhǔn)備:巡回護(hù)士在ECMO小組成員還沒有到場(chǎng)時(shí)，自己或指揮其他人員到指定放置ECMO機(jī)器的地方取ECMO相關(guān)設(shè)備。

(3)ECMO建立及其他配件準(zhǔn)備巡回護(hù)士將指定地點(diǎn)放置的ECMO急救車?yán)綋尵痊F(xiàn)場(chǎng)。ECMO急救車上有:不同型號(hào)的動(dòng)靜脈插管、ECMO套包、各種連接接頭、手術(shù)包、電源線及插座、氧氣連接管等。巡回護(hù)士連接好ECMO電源、氧氣等，接口用膠布妥善固定。準(zhǔn)備好3000 ml生理鹽水以便灌注醫(yī)師對(duì)ECMO系統(tǒng)進(jìn)行排氣。

(4)相關(guān)無菌用物及手術(shù)器械準(zhǔn)備術(shù)中ECMO建立，常選擇股動(dòng)靜脈插管，插管部位需消毒，因此準(zhǔn)備好手術(shù)衣服包、消毒包、消毒布類包、無菌手套等。器械選擇ECMO專用器械包，里面有:Q鉗4把、蚊鉗10把、膠鉗6把、持針器2把、組織鉗2把，無損傷鉗2把、無損傷鑷子2把、刀柄1把、縫針4枚、耳突牽開器1個(gè)、小兒拉鉤2個(gè)。

(5)ECMO建立前建立時(shí)準(zhǔn)備 暴露好插管部位，提供消毒用物。同時(shí)提供洗手護(hù)士相關(guān)用物及藥物。如:100mg/500ml肝素鹽水、一次性用物、血管縫線、絲線、刀片、16號(hào)靜脈留置針、動(dòng)靜脈插管、ECMO管道、甘油節(jié)、注射器、吸管、血墊、無菌敷料、ECMO專用器械包。并與洗手護(hù)士逐一進(jìn)行清點(diǎn)核對(duì)，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣及提供無菌手套。ECMO建立中按要求增加用物。

(6)ECMO后護(hù)理

①管道護(hù)理觀察置入的動(dòng)靜脈插管，位置是否有變化、管道是否有打折、管道里的血液顏色是否不同。②其他設(shè)備護(hù)理保證電源、氧氣的暢通。觀察管道連接處是否有滲血、ECMO機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，流量是否變化。③患者的護(hù)理觀察觀察患者的生命體征、尿量、插管肢體顏色并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)患者保溫同時(shí)下肢進(jìn)行制動(dòng)。

2.洗手護(hù)士的配合

(1)ECMO建立前:洗手護(hù)士保護(hù)好原有術(shù)野及無菌區(qū)，配合巡回護(hù)士共同備好相關(guān)用物及藥物，協(xié)助置管出皮膚消毒，協(xié)助鋪無菌單，固定電刀、吸引器等。

(2)ECMO建立時(shí):洗手護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及術(shù)者要求傳遞器械。在進(jìn)行ECMO置管時(shí)協(xié)助外科醫(yī)生進(jìn)行股動(dòng)靜脈插管的置入，并準(zhǔn)備好用甘油節(jié)吸引的肝素鹽水給醫(yī)生一邊封管用。講臺(tái)下傳遞的ECMO管道傳遞給醫(yī)生協(xié)助連接并妥善固定好管道。無菌單加蓋置管區(qū)域繼續(xù)手術(shù)，更換無菌手套。

討 論

ECMO是搶救危重患者的重要手段，對(duì)人體重要的心肺器官的強(qiáng)有力的支持，改善患者休克等原因誘發(fā)的全身其他器官的功能。盡早使用機(jī)械循環(huán)支持有利于提高患者的存活率［2］。術(shù)中患者需要ECMO治療往往發(fā)生突然，醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備時(shí)間短，所以術(shù)中ECMO的建立需要形成一套快速反應(yīng)的機(jī)制及流程。以往文獻(xiàn)報(bào)道的ECMO的護(hù)理配合主要是在急診或重癥監(jiān)護(hù)室的配合［3］。在術(shù)中建立ECMO的護(hù)理配合涉及的人員，設(shè)備、物品更多，更復(fù)雜。護(hù)士需要與麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、灌注醫(yī)生配合。設(shè)備物品不僅有本身手術(shù)用物，還有ECMO用物。洗手護(hù)士不僅要配合ECMO的建立與保護(hù)，還要保護(hù)原手術(shù)區(qū)域。巡回護(hù)士不僅要觀察患者，還要觀察ECMO運(yùn)行狀態(tài)及各管道連接情況。所以說術(shù)中ECMO建立的護(hù)理配合具有一定特殊性。

1 姚尚龍，龍村.體外循環(huán)原理與實(shí)踐?M?.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:552.

2 李云，張銀英，龐群英，等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理?J?.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(17):18-20.

3 吳美英，謝鋼，蔣崇慧，等.急危重癥患者體外膜肺氧合治療的護(hù)理?J?.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11(4):317-318.

528403 廣東省中山市人民醫(yī)院手術(shù)室

體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)是體外生命支持的一種，它通過人工膜肺對(duì)靜脈血進(jìn)行氧合同時(shí)排出二氧化碳，然后再注入人體體內(nèi)［1］。它常用于心源性休克、呼吸功能衰竭等。通過對(duì)心肺的支持，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。術(shù)中ECMO常常應(yīng)用于心臟術(shù)后的心功能不全或其他的一些可導(dǎo)致心源性休克或肺功能不全的原因。這些情況下應(yīng)用ECMO，往往都是情況比較危急，需緊急進(jìn)行ECMO輔助。本文就我院術(shù)中ECNO建立的護(hù)理配合進(jìn)行闡述。