魏曉楠 張軍

胃間質(zhì)瘤(GST)是胃最常見的間葉性腫瘤，隨著GST診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷完善及免疫技術(shù)不斷進(jìn)步，胃間質(zhì)瘤發(fā)病率不斷提高。同時(shí)隨著對(duì)GST發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及分子靶向治療的發(fā)展，治療方法不斷改進(jìn)?，F(xiàn)將22例GST的臨床特點(diǎn)、診治方法總結(jié)如下。

臨床資料

1.一般資料:收集我院2007年1月～2011年12月住院患者中資料完整、病理診斷明確的GST患者共22例，其中男性10例，女性12例，年齡21～68歲，中位年齡57.9歲，50歲以上19例，占86%。臨床癥狀表現(xiàn)為消化道出血(嘔血和黑便)16例，上腹痛、腹脹等者4例，腹部包塊2例。腫瘤發(fā)生部位:胃竇部4例，胃體部l6例(2例為腔外瘤體)，胃底部2例。

2.方法

(1)術(shù)前診斷主要依靠胃鏡下組織活檢及CT、MRI等影像學(xué)檢查。本組20例行胃鏡下組織活檢，全部病例術(shù)前均有CT或MRI檢查。

(2)所有病例均有手術(shù)和病理活檢標(biāo)本，并均行免疫組化檢查。免疫組化的主要項(xiàng)目有CD117(酪氨酸激酶因子受體)和CD34、SMA(平滑肌特異性肌纖蛋白)。

(3)治療方法本組均行外科手術(shù)治療，行行胃楔形切除術(shù)14例，近端胃大部切除術(shù)2例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)4例，全胃切除2例。手術(shù)切緣均距腫瘤3cm以上，行胃大部分切除術(shù)及全胃切除者常規(guī)行D1淋巴結(jié)清掃。術(shù)后16例服用格列衛(wèi)400mg/d，8-36個(gè)月。

結(jié) 果

1.手術(shù)結(jié)果本組手術(shù)切除率為100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡率。

2.病理及免疫組化結(jié)果本組胃間質(zhì)瘤中，瘤體直徑為1.2～14.3 cm。免疫組化中 CD117陽性率為100%(22/22)，CD34 陽性率為 86.3%(19/22)，共同表達(dá)86.3%。

3.隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪6-48月，無手術(shù)死亡率。本組死亡1例，復(fù)發(fā)2例，余19例均無瘤生存。服用格列衛(wèi)16例患者中出現(xiàn)眶周水腫、惡心嘔吐12例，皮疹6例，無胃腸出血及骨髓抑制。

討 論

胃間質(zhì)瘤是胃最常見的間葉性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制是由于原癌基因c-kit(CD117)或血小板衍化生長因子受體α發(fā)生突變，引起受體酪氨酸激酶活化，最終導(dǎo)致kit信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能失調(diào)，引發(fā)了細(xì)胞增值失控。GST可發(fā)生于各年齡段，其高峰年齡為50～70歲［1］，本組患者平均年齡 56.9 歲。胃間質(zhì)瘤患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷叫困難。主要癥狀有腹部疼痛、消化道出血、黑便、腹部包塊等消化道癥狀，尚有部分患者無任何癥狀，為體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。胃鏡下組織活檢行免疫組化為術(shù)前診斷較準(zhǔn)確的方法，其特征為CD117(+)。CD117抗原是kit蛋白的抗原標(biāo)志物，其特異性表達(dá)對(duì)GST的診斷具有特異性。而CT和MRI具有較高的定位準(zhǔn)確性，可以較清晰地顯示腫瘤是否侵犯周圍組織器官。

外科手術(shù)是局限性胃間質(zhì)瘤首選治療方法［2］，對(duì)于腫瘤應(yīng)行en-block切除(包括假被膜)，GST具體的手術(shù)方式需要根據(jù)腫瘤的位置及大小決定，一般認(rèn)為如腫瘤直徑＜5.5 cm，可行胃楔形切除或胃大部切除術(shù);如腫瘤直徑≥5.5 cm，應(yīng)行根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。多數(shù)文獻(xiàn)主張距腫瘤2～3cm確保切緣陰性即可，不主張擴(kuò)大切除及不必要的淋巴清掃手術(shù)［3］。GST切除術(shù)后5年生存率可達(dá)32-63%。但切緣有腫瘤細(xì)胞殘留者，中位生存期為9-12個(gè)月;且復(fù)發(fā)率極高，二次手后再次復(fù)發(fā)率為 100%［4］。

文獻(xiàn)表明傳統(tǒng)放療、化療對(duì)改善GIST預(yù)后無明顯作用［5］。但隨著針對(duì)其發(fā)病機(jī)制的酪氨酸抑制劑甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))出現(xiàn)，改變了這一局面。文獻(xiàn)報(bào)道格列衛(wèi)治療不能手術(shù)和轉(zhuǎn)移性GIST的客觀緩解率為33% ～67%。分子靶向治療與外科手術(shù)結(jié)合是已成為治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移GST的主要模式，并獲得較好效果。同時(shí)近年來的研究證實(shí)格列衛(wèi)不僅用于晚期不可切除或轉(zhuǎn)移的GIST，而且還用于GIST的術(shù)前、術(shù)后輔助治療［6］。國際多核心、隨機(jī)、慰藉劑對(duì)照的3期臨床試驗(yàn)(ASOCOG Z9001)證明直徑≥3cm的腫瘤術(shù)后完備切除后應(yīng)用格列衛(wèi)協(xié)助調(diào)治1年與對(duì)照組較量，可提高GST患者的無發(fā)展生存率。

格列衛(wèi)最常見的毒副作用為眶周和下肢浮腫，另外惡心、嘔吐、腹瀉皮疹等也較常見，但絕大多數(shù)屬輕到中度。最嚴(yán)重的毒副作用是胃腸出血及骨髓抑制。但對(duì)大多數(shù)患者而言一般均可耐受，僅少數(shù)需要治療，安全性好［7］。雖然格列衛(wèi)有較好的效果，但格列衛(wèi)治療服藥3年后患者均出現(xiàn)不同程度的耐藥，對(duì)于格列衛(wèi)的長期療效、藥物劑量以及最佳方案仍未有相關(guān)證據(jù)。

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