關(guān)敏

小兒手指斷離后，如果不能再植或者再植失敗，將成為終身的殘疾，給患兒及家屬帶來(lái)巨大的心理創(chuàng)傷。但由于小兒年齡小，自制力差，加之疾病等因素，不能很好的配合治療，給護(hù)理工作帶來(lái)了一定的難度。我科自2007年10月～2009年11月對(duì)28例患兒進(jìn)行再植獲得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下:

1. 臨床資料

本組28例39指。男17例，23指;女11例16指。年齡1.5～8歲。其中刀割傷9例

13指，機(jī)器絞傷6例9指，擠壓傷6例8指，咬傷3例3指，炮炸傷4例6指。受傷平面:末節(jié)20指，中節(jié)14指，近節(jié)5指。其中不完全離斷24指，完全離斷15指。受傷時(shí)間1～10小時(shí)。指別:拇指4指，食指8指，中指12指。環(huán)指12指，小指3指，經(jīng)手術(shù)及護(hù)理后39指成活38指，1指因擠壓嚴(yán)重發(fā)生血管危象再植失敗。

2. 結(jié)果

本組38指成活，傷口一期愈合。1例1指重物擠壓傷，因指體挫傷嚴(yán)重再植失敗。成活率97.5%。術(shù)后隨訪0.5～2年，再植指體外形恢復(fù)良好，色澤，溫度正常，感覺(jué)恢復(fù)滿意。

3. 術(shù)后護(hù)理

(1)一般護(hù)理

病房安靜，舒適，盡量使用單人間。溫度保持在22～25攝氏度，避免溫度高低引起患兒不適及血管痙攣。室內(nèi)紫外線外消毒1～2次/天，控制探視人群，室內(nèi)禁煙。患兒取平臥位，絕對(duì)臥床，患肢石膏托固定。為減輕再植指體的腫脹，以軟枕墊高患肢平于心臟水平或者略高于心臟水平10cm?？緹舯Ｅ?，60W罩燈局部照射，照射距離為30～40cm。注意觀察石膏松緊，以免石膏脫落或者壓迫患肢。囑家屬多喂患兒高熱量，高蛋白，高維生素食物，少食多餐，防止便秘，忌辛辣刺激性食物，防止血管痙攣發(fā)生。

(2)疼痛護(hù)理

疼痛可使機(jī)體釋放5－羥色胺，其有強(qiáng)烈縮血管作用，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致血管閉塞或者血栓形成，加之兒童自控能力差，疼痛引起的煩躁不安，促使血管危象發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用亞冬眠合劑和鎮(zhèn)靜劑，使其安靜度過(guò)疼痛期［1］。各項(xiàng)護(hù)理操作盡量安排在亞冬眠藥物起作用后進(jìn)行，動(dòng)作輕巧，以減少對(duì)患兒的干擾和刺激。

(3)再植指血液循環(huán)的觀察

術(shù)后嚴(yán)密觀察再植指體的顏色，溫度，腫脹程度，毛細(xì)血管充盈時(shí)間。術(shù)后24h每

30min觀察一次，以后1h觀察一次，3天后每2h觀察一次，一周后每6h觀察一次，共觀察2周，正常再植指體皮膚顏色紅潤(rùn)，皮紋清晰，指腹飽滿，稍有腫脹，皮溫在33～55攝氏度，毛細(xì)血管充盈時(shí)間為2～3S。如果患指出現(xiàn)血管危象。若不及時(shí)處理，將會(huì)威脅患指的存活。動(dòng)脈危象多發(fā)生在24h以內(nèi)，常見(jiàn)于血容量不足，皮溫下降等。表現(xiàn)為皮膚蒼白，灰暗，皮膚皺紋加深，皮紋下降，指腹張力下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間長(zhǎng)等。靜脈危象多是靜脈受壓，痙攣，吻合口血栓形成。表現(xiàn)為患指腫脹，暗紫，指腹張力增加，豐滿，膨脹，毛細(xì)血管充盈時(shí)間短。一旦發(fā)生血管危象應(yīng)檢查敷料包扎是否過(guò)緊，有無(wú)血痂壓迫傷口，有無(wú)血腫或者水泡，如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即排除。加強(qiáng)保暖，使用低分子右旋糖，托拉蘇林等抗凝，解痙藥物，遵醫(yī)囑應(yīng)用肝素，指?jìng)?cè)小切口放血，補(bǔ)充血容量等措施。進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察1h，如無(wú)明顯改善則進(jìn)行手術(shù)探查，根據(jù)情況作適當(dāng)處理。對(duì)于靜脈吻合少或者無(wú)靜脈吻合的末節(jié)離斷指，依靠肝素化，小切口放血來(lái)保持循環(huán)暢通者，應(yīng)及時(shí)用干棉簽拭去滲出血液，便于觀察。注意觀察傷口敷料情況，若有少量持續(xù)滲血，表示凝血功能差，應(yīng)減少抗凝藥物劑量。若為大量流血或者血樣滲出物，表明血管吻合破裂，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行手術(shù)探查。應(yīng)掌握病情細(xì)微變化，及時(shí)觀察處理。本組2例，分別在4h，6h發(fā)生血管危象，1例及時(shí)查找原因，為血腫壓迫，經(jīng)拆除過(guò)緊的縫線，加強(qiáng)保暖，并應(yīng)用低分子右旋糖酐，罌粟堿等藥物后，1小時(shí)內(nèi)緩解，血管危象解除，再植成活。1例處理后，血管危象不能解除，立即經(jīng)手術(shù)探查，因栓塞嚴(yán)重，再植失敗。

(4)心理護(hù)理

小兒沒(méi)有持久性和堅(jiān)韌性，自制力欠缺，加之患兒家屬緊張焦慮，往往對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出較高的要求。這時(shí)護(hù)士應(yīng)親切而耐心的詢問(wèn)，熱情而周到的回答患兒家屬提出的問(wèn)題。悉心體貼，關(guān)懷周到，讓患兒及家屬感到信任。及時(shí)與家屬溝通，了解患兒生活習(xí)慣，主動(dòng)與患兒溝通，讓其明白患指制動(dòng)的重要性及配合事項(xiàng)，鼓勵(lì)其主動(dòng)配合治療，煩躁時(shí)及時(shí)解決引起不適的原因，利用講故事，做游戲，看畫(huà)書(shū)等分散患兒對(duì)患肢的注意力。確?；純撼渥愕乃摺?/p>

(5)功能鍛煉

術(shù)后功能鍛煉不積極是造成再植指體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不佳的主要原因，因此在斷指再植的功能康復(fù)中，應(yīng)有針對(duì)性的與患兒家屬進(jìn)行溝通，使其了解功能鍛煉的重要性。術(shù)后2周傷口拆線，3周內(nèi)可做超短波，紅外線理療，促使傷口愈合。4～6周拔出克氏針后開(kāi)始功能鍛煉，教會(huì)患兒家屬輔導(dǎo)患兒做患指關(guān)節(jié)的伸展及握拳活動(dòng)，以主動(dòng)活動(dòng)為主。動(dòng)作由小到大，次數(shù)由少到多。6～8周可做主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，練習(xí)持筷，握筆，扣紐扣，系鞋帶等精細(xì)訓(xùn)練。告知患兒家屬活動(dòng)時(shí)要輕柔并保護(hù)好再植指體，避免接觸過(guò)熱或過(guò)冷的物體，防止?fàn)C傷或凍傷。

小結(jié)

小兒斷指再植，顯微外科固然重要，但護(hù)理也不可缺少。我們認(rèn)為，除做好一般護(hù)理外，做好疼痛的護(hù)理，嚴(yán)密觀察再植指體的血液循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，及時(shí)查找原因，及時(shí)處理，做好患兒的心理護(hù)理是本組護(hù)理成功的關(guān)鍵，功能鍛煉也不可缺少，本組未因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)血管危象。

1 戴閩.實(shí)用骨科治療與康復(fù)［M］.北京人民出版社，2007:257－358.