李海云，趙青，褚建，陳金湘

(東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇江陰 214400)

喉癌手術(shù)中，喉垂直部分切除術(shù)在徹底切除病變的同時，還能保留喉的呼吸、發(fā)音功能，極大地提高了喉癌患者的生存質(zhì)量。我科自2005至2007年對21例喉癌喉垂直部分切除術(shù)患者采用雙蒂接力肌狀軟骨膜瓣(胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌甲狀軟骨膜瓣)修復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例喉癌患者中男20例，女1例，年齡46～77歲。按2002年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期，聲門型喉癌T1N0M0 11例，T2N0M0 9例，聲門上型喉癌T2N1M0 1例，全部病例均經(jīng)病理學(xué)診斷為鱗癌。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

(1)聲門癌:T1型腫瘤侵及一側(cè)聲帶及前聯(lián)合或侵及對側(cè)聲帶未超過前1/3;T2型腫瘤侵及聲門下不超過1 cm或聲門上不超過室?guī)暇?，雙側(cè)聲帶活動正常。(2)聲門上型:室?guī)Щ蚝硎夷[瘤侵及聲帶，未侵及杓會厭皺襞，雙聲帶活動正常

1.3 手術(shù)方法

在局部麻醉下行低位氣管切開，插入麻醉插管，予輔助呼吸及全身麻醉。取環(huán)甲膜水平弧形切口，翻起頸闊肌皮瓣，分離雙側(cè)胸骨舌骨肌，于甲狀軟骨中線縱行切開甲狀軟骨外膜，向兩側(cè)適當(dāng)分離。橫行切開環(huán)甲膜，微型擺鋸縱行鋸開甲狀軟骨板，于健側(cè)半喉向上切開喉腔黏膜，充分暴露腫瘤。參照張立強(qiáng)等［1］的方法，由中線向外側(cè)充分剝離患側(cè)甲狀軟骨外膜，將甲狀軟骨外膜同胸骨甲狀肌與甲狀舌骨肌一并游離，使此二肌借甲狀軟骨膜連接(簡稱接力肌)。沿胸骨舌骨肌與接力肌之間作鈍性分離，上至舌骨，下至環(huán)狀軟骨下緣，分離時注意保護(hù)肌筋膜。于甲狀軟骨板后緣稍向前縱行切開接力肌及甲狀軟骨外膜，形成雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣。沿腫瘤邊緣外3～5 mm的安全界切開，于甲狀軟骨內(nèi)膜與甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)面之間分離，將腫瘤組織及聲門旁間隙連同甲狀軟骨內(nèi)膜整塊切除。充分止血后沖洗術(shù)腔，將接力肌及甲狀軟骨膜一起，經(jīng)殘余甲狀軟骨板前緣翻入喉腔內(nèi)，甲狀軟骨外膜朝向喉腔面，其內(nèi)緣分別與聲門下、后聯(lián)合披裂黏膜縫合，前緣與胸骨舌骨肌內(nèi)緣縫合包埋甲狀軟骨切緣，健側(cè)胸骨舌骨肌內(nèi)緣與健側(cè)聲帶、喉室、假聲帶切緣縫合包埋健側(cè)甲狀軟骨切緣，再次沖洗術(shù)腔，將雙側(cè)胸骨舌骨肌向中線拉攏縫合，關(guān)閉喉腔。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后均未行放、化療，均于術(shù)后10～22 d(平均14 d)拔除套管，術(shù)后拔管率為100%(21/21)，與國內(nèi)張曉斌等［2］報道的結(jié)果相近。按屠規(guī)益等［3］提出的療效分級標(biāo)準(zhǔn)，21例患者中發(fā)聲良好19例(90.5%)，差2例。經(jīng)隨訪1～2年，均恢復(fù)至良好水平。所有患者均在術(shù)后9～14 d恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。21例中3年內(nèi)死亡1例，死于腦血管病，失訪1例按死亡計算，因此，本組3年生存率為90.5%(19/21)。

3 討 論

喉垂直部分切除術(shù)后缺損的修復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。臨床上喉垂直部分切除術(shù)后缺損的修復(fù)有多種方法，有頸前皮膚(包括頸闊肌)、頸前帶狀肌、胸骨舌骨肌筋膜瓣等［4-5］，但因?qū)π迯?fù)組織取材的厚度和長度的把握需有豐富的經(jīng)驗，故經(jīng)驗欠缺者往往難以達(dá)到良好的手術(shù)效果。組織過分臃腫、術(shù)后肉芽增生嚴(yán)重或瘢痕形成易導(dǎo)致喉狹窄，嚴(yán)重者常造成拔管困難;而組織過少則易出現(xiàn)術(shù)后發(fā)音效果不佳，影響患者交流。我科既往采用胸骨舌骨肌筋膜瓣修復(fù)，在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后術(shù)區(qū)較臃腫，新聲門裂較小，患者活動后有輕度氣急情況。2005年后，我科采用雙蒂胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌甲狀軟骨膜瓣進(jìn)行喉功能重建，在此過程中我們發(fā)現(xiàn)，接力肌上下均有蒂，可使其保持一定的張力，不易堵塞喉腔，因此，術(shù)后喉腔結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，不易塌陷;且因雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣其厚度適宜，形成喉腔寬敞;此外甲狀軟骨外膜取材在同一術(shù)野進(jìn)行，操作方便，甲狀軟骨膜抗感染能力強(qiáng)，容易存活，不易產(chǎn)生肉芽，有利于縮短拔管時間。軟骨膜質(zhì)地適中，在發(fā)音時振動良好，該肌瓣血供可靠，易存活。本組無1例發(fā)生肌瓣壞死現(xiàn)象。另外，該肌瓣長度及寬度均可根據(jù)腫瘤切除后缺損范圍大小調(diào)節(jié)，因此，適用范圍較廣。

由于本組病例數(shù)較少，隨訪時間尚短，故其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

［1］張立強(qiáng)，欒信庸，潘新良，等.雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣喉功能重建術(shù)［J］.中華腫瘤雜志，2002，24(2)122.

［2］張曉斌，王泰敏，拾景強(qiáng)，等.雙蒂頸前帶狀肌及會厭在喉部分切除術(shù)修復(fù)重建中的作用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報2010，31(20):3250-3251.

［3］屠規(guī)益，祁永發(fā).舌骨肌瓣在部分喉手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1983，18(2)82-84.

［4］屠規(guī)益.喉癌下咽癌現(xiàn)代理論與臨床［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:233-237.

［5］周梁.保留喉功能的喉癌外科治療［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志 2010，18(1):2-4.