宋海霞

(安徽省肥東縣人民醫(yī)院CT室 231600)

總結(jié)我院2009－2011年41例診斷腰椎滑脫癥，平片或透視能清楚顯示腰椎滑脫癥，但此類病人往往被擬診為椎間盤(pán)疾患而直接行椎間盤(pán)CT檢查，因此充分認(rèn)識(shí)腰椎滑脫癥在椎間盤(pán)CT掃描中的各種征象，不僅可由椎間盤(pán)CT檢查明確腰椎滑脫癥的診斷，而且還會(huì)避免誤診為椎間盤(pán)膨出或突出。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男性22例，女性19例，年齡25歲至70歲，41例均有腰痛，合并下肢痛23例，其中雙側(cè)15例，單側(cè)8例，病程5個(gè)月至10年，其中有明顯外傷史3例。

1.2 方法本組均擬診椎間盤(pán)突出而行L3/4，L4/5，L5/S1椎間盤(pán)CT掃描，根據(jù)CT圖像初診為腰椎滑脫，經(jīng)觀察CT定位像及攝X線平片兒確診，隨后采用CT“反機(jī)架掃描”滑椎椎弓峽部，根據(jù)峽部有無(wú)崩裂而將滑脫分為椎弓崩裂并滑脫和退行性滑脫兩類?；摮潭劝碋dnonson法分4度。

1.3 腰椎間盤(pán)掃描方法CT掃描采用SIEMENSSO MATOMSiritCT機(jī)，患者仰臥，臀部抬高，先用定位掃描，在定位像上，確定 L3/4、L4/5、L5/S1間行，層厚/層距4mm，掃描4層，分別用骨窗和軟組織窗觀察。

2 結(jié)果

41例均為前滑脫∶27例發(fā)生于L4，12例發(fā)生于L5，2例于L3;I度滑脫36例，Ⅱ度滑脫5例;椎弓崩裂并滑脫20例，其中15例在L4，5例在L5;峽部裂雙側(cè)16例，單側(cè)4例;退變性滑脫21例，其中8例在L4，13例在L5。CT掃描可見(jiàn)以下征象∶

2.1 假性椎間盤(pán)膨出征41例表現(xiàn)為于滑椎下緣層面間盤(pán)“后膨”，于滑椎下位椎體上緣層面間盤(pán)“前膨”，但不向下方椎體后緣及椎體兩側(cè)緣膨出。假性膨出隨滑脫程度的加重而明顯。

2.2 雙邊征 見(jiàn)于2例椎間隙變窄的Ⅱ度滑脫，表現(xiàn)為滑脫椎體的下終板與下位椎體的上終板顯示在同一CT層面，即雙椎體后緣，椎間盤(pán)呈條帶狀橫置于其間，硬脊膜囊無(wú)受壓。

2.3 椎管失狀徑改變隨脊椎滑脫的類型而表現(xiàn)不同∶20例椎弓崩裂并滑脫者于滑椎下緣層面均拉長(zhǎng)，滑椎下位椎體上緣層面而無(wú)明顯變化;21例退變性滑脫者滑椎下緣層面均無(wú)明顯變化，滑椎下位椎體上緣層面變小15例，無(wú)明顯改變6例。

2.4 椎小關(guān)節(jié)失狀改變、小關(guān)節(jié)半脫位和退變 見(jiàn)于全部退變性滑脫者，椎小關(guān)節(jié)過(guò)度朝向矢狀面∶滑椎的下關(guān)節(jié)突向前移位;退變征象不一，其中有椎小關(guān)節(jié)突增生硬化、椎小關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失、關(guān)節(jié)突碎裂、變形、椎小關(guān)節(jié)間隙真空征、關(guān)節(jié)囊鈣化。

2.5 椎弓峽部裂隙征4例，雙側(cè)3例，單側(cè)1例，均見(jiàn)于椎弓崩裂并滑脫。

2.6 滑椎下位間盤(pán)其他改變 積氣5例，鈣化4例，均見(jiàn)于退變性滑脫者。

3 討論

正常的脊椎序列依靠完整的椎弓，椎間盤(pán)及周圍軟組織的共同制約，若發(fā)生異常，則可產(chǎn)生脊椎滑脫，表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)椎骨的向前或向后移位，向前者稱為前滑脫，反之為后滑脫，向側(cè)方移位者少見(jiàn)。椎弓缺損或崩裂引起的滑脫稱為椎弓崩裂并滑脫，稱為“真性脊椎滑脫”;椎弓完整情況下發(fā)生的滑脫稱為退變性脊椎滑脫，稱為“假性脊椎滑脫”。文獻(xiàn)研究表明脊椎前滑脫多見(jiàn)，且常發(fā)生于L4及L5，后滑脫多發(fā)生于L3及其以上水平;本組病例均為前滑脫，39/41發(fā)生于L4及L5，腰椎前滑脫時(shí)，滑椎下位間盤(pán)受牽拉前移，致使椎間盤(pán)的前后緣均由前上斜向后下，掃描層面包括滑椎椎體下緣及相鄰間盤(pán)時(shí)，可見(jiàn)間盤(pán)相對(duì)后膨，掃描層面包括滑椎下位椎體上緣及相鄰間盤(pán)時(shí)，可見(jiàn)間盤(pán)相對(duì)前膨，此即假性椎間盤(pán)膨出征。此征是腰椎滑脫的必然結(jié)果，本組病例顯示率為21/21，是診斷腰椎滑脫的可靠征象。辨認(rèn)此征需與椎間盤(pán)突出和膨出鑒別，滑脫時(shí)前移椎體后下緣的間盤(pán)軟組織影壓迫硬模囊，左右對(duì)稱，椎體兩側(cè)就下位椎體的后上緣層面無(wú)椎間盤(pán)膨出，椎間盤(pán)突出時(shí)，突出的間盤(pán)多不對(duì)稱，且同時(shí)超出上下兩椎體的后緣，椎間盤(pán)膨出時(shí)，間盤(pán)見(jiàn)于椎體四周;間盤(pán)突出或膨出時(shí)，可見(jiàn)局部硬模囊受壓。腰椎滑脫較重時(shí)，滑椎下緣終板與下位椎體上緣終板可不平行，特別是當(dāng)伴有間隙變窄時(shí)，某一掃描層面可同時(shí)通過(guò)滑椎下緣相鄰間盤(pán)及其上下兩個(gè)椎體終板的后緣，CT圖像上在間盤(pán)的一前一后出現(xiàn)兩個(gè)椎體緣，此即雙邊征，亦稱終板的雙重輪廓或雙椎體緣征。此征本組病例僅見(jiàn)于2例Ⅱ滑脫者，顯示率較低，可能為椎骨滑脫時(shí)，上下兩個(gè)椎體終板多仍較平行的緣故。椎間盤(pán)CT掃描時(shí)，所見(jiàn)椎管構(gòu)成的后方為上位椎骨的椎弓，前方為上位椎體后緣間盤(pán)及下位上后緣。腰椎椎弓崩裂并前滑脫時(shí)，椎體前移而椎弓不動(dòng)，故滑椎下緣水平椎管失狀徑拉長(zhǎng)但滑椎椎體上緣水平無(wú)明顯變化;退變性前滑脫時(shí)，椎體與椎弓一同前移，故滑椎下緣水平椎管失狀徑無(wú)明顯變化，但滑椎下位椎體上緣水平椎管前后徑可不同程度的變小?；撦p微時(shí)，椎管失狀徑改變可不明顯。椎間盤(pán)CT掃描可清晰顯示椎小關(guān)節(jié)。本組20例椎弓崩裂并滑脫均未見(jiàn)椎小關(guān)節(jié)退行性變，而21例退行性滑脫均見(jiàn)椎小關(guān)節(jié)退行性變及椎小關(guān)節(jié)的失狀改變和椎小關(guān)節(jié)半脫位。一般椎小關(guān)節(jié)呈雙向結(jié)構(gòu)，其前內(nèi)份呈冠狀位，后外份呈失狀位。正常腰椎由L1至L5椎小關(guān)節(jié)的方向逐漸由失狀位向冠狀位移行，至L5、S1水平主要呈冠狀位，冠狀部分可制約椎體的前移。椎弓崩裂并滑脫均存在有峽部裂隙，但本組病例顯示率為4/20。大部分未顯示是因?yàn)閸{部裂位于椎弓根下2至9mm，間盤(pán)掃描范圍為包及。峽部裂隙征在椎弓峽部反機(jī)架掃描時(shí)顯示清楚，但需與椎小關(guān)節(jié)鑒別，其要點(diǎn)如下(1)椎間小關(guān)節(jié)位于椎間盤(pán)層面，而峽部裂偏頭側(cè)，與足側(cè)的椎小關(guān)節(jié)不連續(xù)，其位置相對(duì)偏前;(2)椎小關(guān)節(jié)多光滑，骨皮質(zhì)完整，皮質(zhì)面稍有弧度，關(guān)節(jié)間隙一致，寬約2至3mm?？梢?jiàn)關(guān)節(jié)囊附著的切跡;而峽部裂則表面粗糙，呈鋸齒狀及不規(guī)則形，周圍多有碎骨片。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰椎滑脫極少引起椎間盤(pán)脫出。本文僅見(jiàn)退變性滑脫椎間盤(pán)內(nèi)少量積氣5例，鈣化4例，未見(jiàn)椎間盤(pán)膨出或突出。通過(guò)本組病例的分析，筆者認(rèn)為腰椎間盤(pán)CT掃描可初步診斷腰椎滑脫及其類型，即假性椎間盤(pán)膨出征是診斷腰椎滑脫的可靠征象;椎管及椎小關(guān)節(jié)改變?cè)诓煌愋脱祷摰谋憩F(xiàn)不同，據(jù)此可診斷滑脫類型，即椎管失狀徑于滑椎下緣水平無(wú)明顯變化，于滑椎下位椎體上緣水平不同程度變小，且有椎小關(guān)節(jié)失狀改變、半脫位和退行性變可推斷為退變性滑脫;椎管失狀徑于滑椎下緣水平拉長(zhǎng)，于滑椎下位椎體上緣水平無(wú)明顯變化，椎小關(guān)節(jié)正常可推斷為椎弓崩裂并滑脫。椎弓峽部裂征是診斷椎弓崩裂并滑脫的必要征象，但在腰椎間盤(pán)CT掃描中多因未掃及而不能顯示。