王 濤

(內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 014010)

經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(percutaneous dalatational tracheostomy，PDT)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，具有操作方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、床旁即可開(kāi)展等特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外已被廣泛采用，目前主要用于急危重病的搶救。我院重癥醫(yī)學(xué)科自2011年04月～2012年07月對(duì)20例帶氣管插管者的急危重患者施行PDT術(shù)，取得了滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的、有氣管切開(kāi)指征且無(wú)禁忌癥的病人20例。其中男13例，女7例，年齡32～76歲。其中特重型顱腦損傷8例，高血壓腦出血4例，腦梗塞2例，全身多發(fā)傷3例，心臟驟停行心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，格雷－巴利綜合征1例。

1.2 方法

1.2.1 材料采用Smiths公司生產(chǎn)的Portex經(jīng)皮氣管切開(kāi)包，7.0～7.5號(hào)氣囊氣管切開(kāi)套裝。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能及胸部X線檢查，并在術(shù)中進(jìn)行生命體征和氧飽和度監(jiān)測(cè)，術(shù)后30min再次進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。預(yù)先準(zhǔn)備好呼吸機(jī)。備好氣管切開(kāi)包。對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)靜(給予咪達(dá)唑侖或丙泊酚靜脈推注)，鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Ramsay評(píng)分4～5分。助手在操作前吸凈口腔痰液后，保證呼吸道通暢。對(duì)所有氣管插管的患者，在喉鏡明視下將氣管插管退至聲門(mén)下2.0cm處，氣囊重新充氣后固定氣管插管。

1.2.3 手術(shù)方法 采用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法(GWDF)［1］由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的ICU醫(yī)生完成?；颊呷≌醒雠P位，頭后伸，肩背墊高，下頦、喉結(jié)、胸骨上切跡三點(diǎn)一線，使頸部完全伸展暴露。選擇第1、2或第2、3氣管軟骨環(huán)間隙之間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在選定部位橫行切開(kāi)皮膚(切口的長(zhǎng)度 =選擇插管的外徑 ×Л/2)［2］，套管針接注射器后垂直穿刺進(jìn)針(注射器內(nèi)有1%利多卡因l.0mL)，回抽注射器，有明顯突破后，見(jiàn)有氣泡抽出就確定套管針已進(jìn)入氣管內(nèi)。取出針芯，經(jīng)套管置入導(dǎo)絲，拔出穿刺套管，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，依次擴(kuò)張皮下組織和氣管前壁。將導(dǎo)絲尾部穿過(guò)特制擴(kuò)張鉗的頂端小孔，推進(jìn)擴(kuò)張鉗直至鉗尖進(jìn)入氣管腔。雙手慢慢撐開(kāi)鉗臂并維持在擴(kuò)張狀態(tài)，由助手將導(dǎo)絲尾部插入氣管導(dǎo)管的小孔內(nèi)，移除擴(kuò)張鉗，將氣管套管沿著導(dǎo)絲推入氣管，迅速拔出導(dǎo)絲和內(nèi)套管，及時(shí)吸出氣管內(nèi)的痰液和血液，氣囊充氣，用固定帶穩(wěn)妥固定。把呼吸機(jī)管道與氣管套管連接。保證通氣，并拔出已有的氣管插管，切口上墊開(kāi)口紗。手術(shù)均在ICU病房完成。

2 結(jié)果

20例手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間8.5±3.7min，出血量3.6±1.5ml，切口長(zhǎng)度1.5±0.51cm;1例在穿刺針進(jìn)入氣管后觸及堅(jiān)硬物，考慮為原有氣管插管未退至理想位置，由助手將原有氣管插管放氣囊向外退出1.0cm后氣囊充氣，固定原有插管，重新穿刺，手術(shù)順利完成;一例進(jìn)針穿刺后回抽注射器，見(jiàn)有氣泡抽出，置入導(dǎo)絲后，導(dǎo)絲無(wú)法前進(jìn)，考慮穿刺針穿入原有插管的氣囊(放氣囊時(shí)證實(shí)氣囊漏氣)由助手將原有氣管插管，向外退出2.0cm后固定原有插管，重新穿刺，手術(shù)順利完成。其余病人未見(jiàn)其它并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中無(wú)低氧血癥發(fā)生，術(shù)后無(wú)切口感染發(fā)生。

3 討論

3.1 PDT是借鑒Seldinger血管穿刺技術(shù)原理，1985年CiagliaL［3］首次將PDT技術(shù)應(yīng)用于臨床。薈萃分析顯示，PDT手術(shù)操作時(shí)間短，一般6－10min，術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后感染的并發(fā)癥少，且宜于床旁實(shí)施［4］。PDT技術(shù)適用于ICU危重患者人工氣道的建立。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備的重要性 首先術(shù)前的充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可以避免因病人煩躁不安而造成手術(shù)中出血及周?chē)噜徑M織的損傷。其次帶氣管插管進(jìn)行經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，可以保證手術(shù)中安全。由助手在操作前吸凈口腔痰液后，對(duì)所有氣管插管的患者，在喉鏡明視下將氣管插管退至聲門(mén)下2.0cm處(距門(mén)齒16.0～18.0cm，氣囊重新充氣后固定氣管插管。氣管插管退出時(shí)要緩慢，要用右手拇指和示指固定氣管插管的位置，右手的其他3指固定病人的下頜，左手固定病人的頭部，使病人的頭部處于正中位。嚴(yán)密觀察病人的血氧飽和度。否則會(huì)因插管的位置過(guò)深影響穿刺。這樣既保證了術(shù)中呼吸道通暢及供氧，叉不阻礙穿刺術(shù)和氣管套管的置人。在確認(rèn)氣管套管置人氣管腔后，才能完全拔出氣管導(dǎo)管。本組帶氣管插管病例均采用此法，術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)低氧血癥，保證了手術(shù)的安全進(jìn)行。再有就是備好氣管切開(kāi)包。

3.3 套管針穿刺氣管和隨后送入導(dǎo)絲是經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的關(guān)鍵步驟。首先要確定氣管中線穿刺。其次證實(shí)穿刺套管進(jìn)入氣管腔內(nèi)后，方可放入導(dǎo)絲并確切至少有10cm以上的導(dǎo)絲進(jìn)入氣管內(nèi)。

綜上所述，PDT是一種微創(chuàng)的、快捷的急救技術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、出血量少，并發(fā)癥少，適合于ICU的危重病人。經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用，筆者體會(huì)到在對(duì)帶氣管插管的患者進(jìn)行PDT操作中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)(1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備;(2)術(shù)前的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜;(3)在穿刺前將原有氣管插管退至聲門(mén)下方2.0cm處(距門(mén)齒16.0～18.0cm氣囊重新充氣后固定氣管插管;(4)套管針穿刺氣管和隨后送入導(dǎo)絲。這樣才能順利實(shí)施PDT。

［1］Gfiggs WM，Worthley LI，Gilligan JE，et 81.A simplepercuta2neoustraeheostomytechnique［J］.Surg Gynecol Obstet，1990.170:543.

［2］趙德民，等.急癥經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證選擇及方法改進(jìn).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(9):566.

［3］Ciaglia P，F(xiàn)irsching R，SynieC.Elective.Percutaneous dilational tracheostomy.chest，1985，85:715 ～719.

［4］Bacchetta MD，Girardi LN，Southard EJ，etal.Comparison of open versus bedside percutaneous dilatational tracheostomy in the cardioracic surgical patient:outcomes and financial Amm Thoracsurg，2005，79:1879 －1885.