邱云飛

(武漢科技大學(xué) 文法與經(jīng)濟(jì)學(xué)院,湖北武漢 430065)

一、傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式建立的背景及其利弊

20世紀(jì)50年代,中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始建立,它由面向城鎮(zhèn)職工的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療構(gòu)成。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療是為適應(yīng)高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì),以國(guó)家工作人員和全民集體企業(yè)職工為主要對(duì)象并惠及其家屬的制度安排。這種制度安排在一定時(shí)期對(duì)解除城鎮(zhèn)疾病醫(yī)療后顧之憂和提高國(guó)民的身體健康和身體素質(zhì)曾發(fā)揮過(guò)重大作用。

然而隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn),傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式喪失了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和發(fā)展的環(huán)境,自身存在的一些內(nèi)在缺陷不斷暴露出來(lái)。首先,公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療覆蓋面窄,僅限于機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工和全民集體企業(yè)職工;其次,傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)全部由單位供給,享受公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的人員有病免費(fèi)就醫(yī),該模式缺乏互助共濟(jì)性;最后,勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療籌資機(jī)制單一,保障水平高,其支出水平嚴(yán)重超出了政府財(cái)政以及企業(yè)的承受能力,容易導(dǎo)致政府財(cái)政超支和企業(yè)負(fù)擔(dān)累累。據(jù)資料統(tǒng)計(jì),1993年全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療費(fèi)用總額為465億元,1995年就已達(dá)到653.8億元,平均年增長(zhǎng)近95個(gè)億,比1978年公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療兩項(xiàng)總支出增長(zhǎng)24.2倍,即年均增長(zhǎng)1.4倍,如此巨額支出和增長(zhǎng)速度,壓得國(guó)家財(cái)政和企業(yè)喘不過(guò)起來(lái),公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度走入無(wú)法擺脫的絕境。

二、現(xiàn)行的城鎮(zhèn)代表性醫(yī)療保險(xiǎn)模式的現(xiàn)狀分析

經(jīng)過(guò)多年的試點(diǎn)工作與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),全國(guó)各省市以“低水平,廣覆蓋,雙方負(fù)擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”為原則,加速推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè),取得了顯著成效。目前,我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換。在體制上,完成了從原來(lái)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌。同時(shí),實(shí)現(xiàn)了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上,初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,以各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充,多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本框架?？傮w上,我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)模式基本實(shí)現(xiàn)了多元化的發(fā)展。它形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次體系。

1.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式

自1998年底我國(guó)開(kāi)始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái),參保人數(shù)逐年增長(zhǎng),由1998年的1878萬(wàn)人增長(zhǎng)到2005年的13783萬(wàn)人,年均增長(zhǎng)率為28130%,截止到2007年6月底,全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為16981萬(wàn)人?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝诒戎匾灿兴鲩L(zhǎng),由1998年的4151%增長(zhǎng)到2005年的24152%。2005年底,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入140513億元,支出107817億元,累計(jì)結(jié)余127811億元。

總體上看,醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了一定的成效,但是也暴露出一些問(wèn)題,由此引起的消極后果也相當(dāng)突出。具體而言,目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要存在如下幾個(gè)問(wèn)題:

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展緩慢。據(jù)統(tǒng)計(jì),2003年我國(guó)城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面為30.4%。說(shuō)明有一半左右的居民被排除在社會(huì)醫(yī)療保障之外。由此可見(jiàn),現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的公平性非常低。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所規(guī)定的參保人員并不包括所有的城鎮(zhèn)居民,新制度確定的目標(biāo)人群是就業(yè)人員以及符合條件的退休人員,將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)人員排除在保障體系之外。就覆蓋面而言,甚至不及原有的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。這一點(diǎn)明顯違背了醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)需要突出的、并為世界各國(guó)在實(shí)踐中普遍遵循的廣覆蓋原則。

(2)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成,用人單位的繳費(fèi)率為職工工資總額的6%,職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資的2%。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人賬戶,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),30%記入個(gè)人賬戶,70%為社會(huì)統(tǒng)籌基金。主要的問(wèn)題在于:實(shí)行個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的集資和支付模式后,個(gè)人賬戶的積累如果本人由于健康而不用于支付醫(yī)療費(fèi)的話,就可以長(zhǎng)期存在賬戶中,以至于越積越多而得不到使用;而生病多的人,個(gè)人賬戶的錢(qián)不夠用,甚至總是空帳,而不能從統(tǒng)籌資金中支付,這種設(shè)計(jì)就不能充分地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)互濟(jì)的功能。

(3)醫(yī)療費(fèi)用的控制問(wèn)題。我國(guó)多年來(lái)的濫開(kāi)藥、濫檢查、亂收費(fèi)、藥價(jià)虛高及保費(fèi)外流導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的大量浪費(fèi)和流失,大大加重了醫(yī)療和醫(yī)保成本。曾據(jù)有關(guān)部門(mén)披露的數(shù)據(jù),僅濫開(kāi)藥、濫檢查造成的浪費(fèi)達(dá)20-30%;有的平價(jià)藥房打出藥品降價(jià)45%的旗號(hào)仍有10%的利潤(rùn);如果再加上醫(yī)院亂收費(fèi)和保費(fèi)外流,浪費(fèi)和流失費(fèi)用應(yīng)占總醫(yī)療費(fèi)用的50%以上。

2.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,國(guó)家給予政策鼓勵(lì),由企業(yè)自主主辦或參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一方面能滿足人們多層次醫(yī)療保障需要,另一方面能夠有效地補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足。

目前,我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療發(fā)展緩慢,存在許多問(wèn)題:首先,缺乏基本法律支撐,使其運(yùn)行無(wú)法可依;其次,管理不規(guī)范,企業(yè)自主主辦的補(bǔ)充醫(yī)保的運(yùn)行受企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀況的影響,醫(yī)保資金的運(yùn)行缺乏有效監(jiān)管;再次,在基金的投資方面,我國(guó)金融產(chǎn)品種類相對(duì)匱乏,投資渠道不合理、投資效益不佳與投資風(fēng)險(xiǎn)并存。一方面是大部分基金主要用于存銀行、買(mǎi)國(guó)債,受益較低;另一方面,由于資本市場(chǎng)規(guī)則不健全,運(yùn)作程序不規(guī)范,運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不可避免,職工的利益難以得到確實(shí)保證;最后,缺乏有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)管理人員。企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的管理運(yùn)營(yíng)十分需要專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員。我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保制度仍處于初步發(fā)展階段,基礎(chǔ)薄弱,缺乏經(jīng)驗(yàn),更缺乏大批有專業(yè)技能的經(jīng)營(yíng)管理人員,傳統(tǒng)的管理機(jī)構(gòu)還不適應(yīng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的發(fā)展需要。

3.商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療模式

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分,由單位和個(gè)人自愿參加。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更能滿足多層次醫(yī)療保障的需要,也具備較強(qiáng)的抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力,是一種相對(duì)比較成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)形式,國(guó)家鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:一是在醫(yī)療費(fèi)用方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充;二是在醫(yī)療項(xiàng)目方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充;三是在范圍對(duì)象方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。

然而我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步不久,還存在相當(dāng)大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在:醫(yī)療改革不到位,相關(guān)法律法規(guī)不配套;缺乏鼓勵(lì)開(kāi)辦健康醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持;保險(xiǎn)公司自身的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理水平有待提高。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高、管理難度相對(duì)較大的業(yè)務(wù)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)起步較晚,且長(zhǎng)期作為從屬業(yè)務(wù)或附加險(xiǎn)來(lái)對(duì)待,各保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠,尚未建立起一支專業(yè)化人才隊(duì)伍;產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強(qiáng),險(xiǎn)種單調(diào)重復(fù),難以滿足市場(chǎng)的不同要求。

三、探索中的醫(yī)療保險(xiǎn)模式分析

當(dāng)前,我國(guó)的各種醫(yī)療保險(xiǎn)模式均存在著不足,學(xué)界正致力于探索一系列更適合國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求的醫(yī)保模式。以下將主要分析一種新的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式:“四一三”模式。筆者認(rèn)為該模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革具有重大意義,因而單列其作為一種新型的醫(yī)療保險(xiǎn)模式進(jìn)行分析。

“四一三”模式是在客觀總結(jié)國(guó)務(wù)院“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,吸取國(guó)內(nèi)外多種醫(yī)保管理模式優(yōu)點(diǎn)而提出的一種健康保險(xiǎn)管理新模式?！八囊蝗蹦Ｊ绞恰八亩ㄒ蛔杂扇礁顿M(fèi)”健康保險(xiǎn)管理模式的簡(jiǎn)稱。其主要作法是:

(1)四定:定就診醫(yī)院、定醫(yī)保費(fèi)用、定醫(yī)保水平和質(zhì)量、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。也就是說(shuō),將所有參保人的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給定點(diǎn)醫(yī)院,費(fèi)用超支不補(bǔ),結(jié)余歸醫(yī)院。

(2)一自由。允許每位參保人有定期(一般每年一次)選擇一家自己相對(duì)滿意的綜合性醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)的自由,任何組織和個(gè)人不得干涉。

(3)三方付費(fèi)。參?；颊呔驮\,由定點(diǎn)醫(yī)院、患者本人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府三方共同支付費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)院出大頭、患者本人出小頭、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府支付特殊費(fèi)用(特殊費(fèi)用為因大的傳染病或自然災(zāi)害導(dǎo)致參保人群體致病致傷定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)力承擔(dān)的費(fèi)用)?！八囊蝗蹦Ｊ降淖饔脷w納起來(lái)為兩條:一是通過(guò)讓醫(yī)院自己“點(diǎn)菜”自己“買(mǎi)單”,最大限度控制資源浪費(fèi)和流失,大幅度降低醫(yī)療成本,為解決群眾看病貴創(chuàng)造更有利條件;二是通過(guò)加速醫(yī)院集團(tuán)的建立和發(fā)展,讓更多的城鄉(xiāng)醫(yī)院和城市大小醫(yī)院成為“一家人”,從而加速醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效、合理流動(dòng),盤(pán)活現(xiàn)有大量閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源,為解決群眾看病難創(chuàng)造更有利條件。該模式尚處于探索階段,且取得了一定成效,投入運(yùn)行需要得到政府的財(cái)政和政策的大力支持。

四、建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

研究我國(guó)代表性醫(yī)療保險(xiǎn)模式的最終落腳點(diǎn)在于建立一個(gè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,解決我國(guó)居民的看病就醫(yī)問(wèn)題,保障國(guó)民的身體健康和提高國(guó)民身體素質(zhì),以適應(yīng)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。筆者認(rèn)為通過(guò)完善現(xiàn)行各種醫(yī)療保險(xiǎn)模式,建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,以滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求,從而建立起一種廣覆蓋,保證全民公平享有的醫(yī)療保險(xiǎn)體制。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面

覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用工單位和職工,包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及職工,同時(shí)城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員也可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。滿足城鎮(zhèn)職工基本的醫(yī)療需求。

2.大力發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

政府應(yīng)加大力度支持企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),為其發(fā)展創(chuàng)造有利的外部環(huán)境。政府可通過(guò)以下稅收優(yōu)惠政策支持企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。一是在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)?；I資方面實(shí)行免稅。二是在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療基金的投資收益方面給予必要的優(yōu)惠政策。

3.充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)有兩個(gè)基本相同點(diǎn):第一,它們都是為了完善和健全社會(huì)保險(xiǎn)體系,為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)提供配套服務(wù)的。第二,它們都能幫助社會(huì)成員解決因生、老、病、傷、殘等造成的生活困難。此外,商業(yè)保險(xiǎn)具有靈活性和便利性,在實(shí)施方式、范圍、保障層次、保費(fèi)投入等方面可根據(jù)個(gè)人的意愿和經(jīng)濟(jì)條件加以選擇。因此,商業(yè)保險(xiǎn)完全有可能成為多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的有機(jī)組成部分。

4.實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療的有機(jī)結(jié)合

二元經(jīng)濟(jì)作用下的城鄉(xiāng)差別在醫(yī)保方面表現(xiàn)突出:我國(guó)城市30%的人口卻占有80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源,而農(nóng)村70%的人口僅占有20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源。社會(huì)基本醫(yī)保覆蓋城鎮(zhèn)職工,廣大農(nóng)村人口不在基本醫(yī)保覆蓋之列,嚴(yán)重違背了醫(yī)保的廣覆蓋原則和公平性原則。加強(qiáng)農(nóng)村新型合作醫(yī)療建設(shè),加大政府財(cái)政投入,建立與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng),城鄉(xiāng)略有差別的醫(yī)療保障,逐步縮小城鄉(xiāng)差距,最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度。

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