劉麗萍

（武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

食管癌患者三維適形放療+同步化療的臨床觀察和護理

劉麗萍

（武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

目的觀察食管癌三維適形放療患者同期予以TP方案（紫杉醇+順鉑）化療的毒副作用，總結護理經驗。方法對我科2008年1月至2011年6月186例不能或者不愿意手術的食管癌患者給予三維適形放療同期予以TP方案同步化療,在治療過程中觀察毒副作用，針對毒副作用給予對癥護理。結果毒副作用主要表現(xiàn)為胃腸道反應、骨髓抑制，常有白細胞減少、中性粒細胞減少、貧血、血小板減少、放射性食管炎、肝腎功能損傷,經對癥治療和護理后好轉。結論對食管癌同期放化療患者給予積極對癥、支持治療和精心護理，患者可以順利完成治療。

食管癌；三維適形放療；同步化療；護理

從世界范圍看，食管癌是常見的惡性腫瘤之一,全球食管癌每年新發(fā)患者約40萬，是第三位常見的消化道惡性腫瘤，第六位癌性死亡的原因。從治療角度看，與腫瘤多學科綜合治療的應用密切相關，手術在食管癌治療中占有重要地位，術后5年生存率約15%～30%。作為局部治療的另一個主要手段——放射治療，近年來也取得了顯著的效果。三維適形放射治療是目前較為先進的放療手段，根據腫瘤的立體形狀將放射線聚焦在腫瘤靶區(qū)內，而使周圍正常組織和器官免受或少受不必要的照射，具有提高療效，不良反應小，并發(fā)癥少，恢復快等優(yōu)點[1]。我科2008年1月至2011年6月對186例食管癌患者采用三維適形放療加同步化療，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料

本組共186例，男100例，女86例，年齡48～80歲，平均62歲。均經病理證實為食管鱗狀細胞癌，無嚴重內科疾患，不能手術切除或因故拒絕手術，無遠處轉移(鎖骨上淋巴結轉移除外)，血常規(guī)及肝、腎功能、心電圖均正常，無放療及化療禁忌證，可進半流質或流質飲食。均行三維適形放療加化療。

1.2 治療方案

采用三維適形放療前，行CT定位，在其胸部皮膚上做好標記，行CT掃描，然后將CT片通過數(shù)字化儀傳入治療計劃系統(tǒng)（TPS）。使胸部的重要器官和腫瘤在計算機中形成三維圖形，由醫(yī)生勾畫出放療靶區(qū)后，在計算機上設計出最佳治療計劃，使腫瘤區(qū)劑量達最高，從而使周圍組織損傷最小。一般常規(guī)分次量 DT∶2 Gy，放療每周 5次，DT 總劑量 60～70 Gy/30～35次/6～7周；按腫瘤的部位、射野大小確定放射野面積。根據TPS計劃制出射野模具，每個射野1塊模具（一般需3～5塊）。然后由醫(yī)生和技術人員在6MVX直線加速器下進行射野核對，核實無誤后由技術人員根據TPS計劃系統(tǒng)設計出的計劃進行放療。同步化療方案為TP方案，第一天紫杉醇135～175 mg/m2；順鉑80 mg/m2，分3～4天。所有患者在放療期間均完成兩個周期的化療。

2 護理

2.1 心理護理

大多數(shù)患者對癌癥都有恐懼心理，認為治療腫瘤是一種“人財兩空”的做法，還有部分患者認為放射治療是一種姑息性療法，只有手術才可以從根本上治療癌癥，從而使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、急躁等負性情緒。因此，護士首先要向患者講解目前國內外先進的治療技術和經驗，同種疾病治愈的病例，使患者樹立癌癥可治的信心，并向其講解放射治療是一種不開刀的外科技術，可以取得與手術相同的治療效果?；疾『笠蚧颊呒庇谥委?，故放療前向其講解三維適形放療要先行CT定位，制訂TPS計劃，以緩解患者焦慮情緒；講解放療過程中常見的不良反應及處理方法，使患者對放療有一定的認識，以防止出現(xiàn)反應時產生負性情緒，使患者情緒穩(wěn)定地接受治療。對患者的家屬積極進行宣教和鼓勵，讓他們了解該方法的優(yōu)點，并請治愈的患者現(xiàn)身說教，爭取患者家屬的支持，使患者能安心接受治療。

2.2 營養(yǎng)和飲食護理

放化療在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常組織也有不同程度的損傷，加強營養(yǎng)對促進組織的修復、提高治療效果及減輕毒副作用十分重要。應為患者創(chuàng)造一個清潔舒適的進食環(huán)境，飲食要清淡，注意食物的色、香、味，少量多餐，避免過咸、過甜、過冷、過熱、油膩等食物，鼓勵患者餐后喝酸奶，以減輕放化療后的胃腸道反應。多進食水果、蔬菜，攝入足夠纖維素，促進腸蠕動，避免便秘。鼓勵患者多飲水，每日2 000～3 000 ml，以增加尿量，促進有害物質的排出。

2.3 骨髓抑制護理

本文分別對各類家畜設計問卷，內容包括各環(huán)節(jié)用工量和使用機械情況等，并于2010年8月在內蒙古、黑龍江、山東、河北、四川和江蘇這6個省份，對畜牧養(yǎng)殖農戶、養(yǎng)殖場(公司)展開了實地面對面問卷調研，共回收有效樣本量485份。以下的研究均基于樣本數(shù)據。

放化療均會引起不同程度的骨髓抑制，常有白細胞及血小板減少，免疫功能降低，因此，必須做好病房消毒工作，保持病房空氣清新，定時開窗通風，每日進行紫外線消毒。指導患者注意保持個人衛(wèi)生，每周檢查血常規(guī)1～2次。白細胞減少小于3.0×109/L,血小板下降至80×109/L，體溫超過38℃，應暫停放化療，給予相應處理。血小板＜70×109/L時，注意觀察皮膚粘膜有無出血，指導患者不要摳鼻，以防損傷鼻粘膜；用軟毛牙刷刷牙，以防牙齦出血，不可使用牙簽，行走時注意避免碰撞；輸液、肌肉注射結束拔針后延長壓迫時間。白細胞＜1.0×109/L時，應給予保護性隔離，病室每日紫外線消毒2次。指導患者注意休息，減少陪護及探視，盡量避免到公共場所，注意監(jiān)測體溫變化。多攝入海帶、紫菜、黑木耳、紅棗、豬肝等食物，口服益血生、鹽酸小檗胺片、維生素B4或皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子150微克，每天一次，持續(xù)3天后復查血常規(guī)。

2.4 放射性食管炎護理

食管癌照射1～2周后，出現(xiàn)食管粘膜充血水腫、局部疼痛、吞咽困難加重、粘液增多等現(xiàn)象，應向患者及其家屬做好解釋工作，說明照射后組織水腫并非病情加重，以減輕患者的焦慮，并給予細軟易消化的飲食，囑患者每次進食后飲適量溫開水以沖洗食道，口服硫酸慶大霉素溶液以減輕炎癥和水腫。遵醫(yī)囑給予抗感染及保護胃粘膜治療。禁止進食刺激性食物及煙酒。對嚴重吞咽困難、食后嘔吐或隨吃隨吐者，應按醫(yī)囑及時補液。觀察患者疼痛的性質、有無咳嗽、進食嗆咳及生命體征的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)食管穿孔、出血，并立即禁食、禁水和報告醫(yī)師及時處理。

2.5 放射性肺炎護理

放射性肺炎多于放療末或放療結束后2～3個月出現(xiàn)，是胸部腫瘤放療的常見并發(fā)癥。在186例中僅有11例出現(xiàn)放射性肺炎，表現(xiàn)為刺激性干咳、胸悶、低熱等,未出現(xiàn)嚴重呼吸困難、胸痛等。治療及護理主要措施是吸氧、消炎、止咳祛痰和應用支氣管擴張劑，以保持呼吸道通暢,必要時給予抗生素及腎上腺皮質激素靜脈滴注，減輕病變部位的炎性反應和間質水腫。上呼吸道感染是急性放射性肺炎的主要誘因，所以應告知患者在放療期間注意保暖，避免感冒,病房應采取相應的通風消毒措施。要密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)放射性肺炎的先兆癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應暫停放療。鼓勵患者多飲溫開水，臥床休息，減少不必要的體力消耗[2]。

2.6 全身反應護理

2.7 皮膚護理

三維適形放療一般不會出現(xiàn)嚴重的皮膚反應，186例中僅有23例出現(xiàn)放射野輕度皮膚瘙癢、刺痛、色素沉著，無濕疹、水泡、糜爛、破潰等，此時應給予保護性措施，囑患者保持皮膚清潔干燥，穿柔軟、棉質、寬松、低領或無領衣服，局部避免摩擦及日光照射，清洗時可用溫水和柔軟毛巾輕輕擦拭，禁用肥皂，避免冷熱刺激，禁用碘酒、乙醇、氧化鋅軟膏局部消毒，不可貼膠布，局部涂抹皮膚保護劑。化療時選擇合適的輸液部位，一般建議患者留置深靜脈留置針或者PICC。注射化療藥物前應檢查是否有回血，輸液中加強觀察，發(fā)現(xiàn)任何阻塞的跡象均需立即停止輸液并檢查。輸入化療藥物后應用生理鹽水或5%葡萄糖液充分沖洗管道和針頭后再拔針。若已發(fā)生外滲，立即停止輸液，設法吸出滲出液，積極進行有針對性的解毒處理，病變肢體抬高至少48小時，周期性降溫可以加速康復[4]。

2.8 毒副作用的觀察和護理

化療前查血常規(guī)、肝腎功能及電解質，做心電圖、心臟超聲等檢查，了解心臟基礎情況及有無化療禁忌證。嚴格按醫(yī)囑給藥，在輸注紫杉醇時嚴防過敏性休克的發(fā)生，一般發(fā)生在用藥后最初10～20分鐘內。給藥前做好預防措施，備好搶救藥品及物品。輸注時行心電監(jiān)護，專人看護，嚴密觀察病情變化，若出現(xiàn)過敏反應及時停藥，就地搶救。

2.9 健康教育

讓患者及其家屬了解放化療的意義及引起副作用的應對措施，消除顧慮；幫助患者建立良好的生活方式和飲食起居規(guī)律，保證充足睡眠與營養(yǎng)，預防感染，注意個人衛(wèi)生，戒煙酒；指導患者按醫(yī)囑服藥，定期門診復查血常規(guī)，如有發(fā)熱、咳嗽等要及時去醫(yī)院檢查。

3 小結

通過對我科不能或者不愿意手術的食管癌患者給予三維適形放療同期予以TP方案同步化療，在治療過程中觀察毒副作用，并針對毒副作用給予對癥護理。對食管癌同期放化療患者給予積極對癥、支持治療和精心護理，使治療順利完成，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質量。

[1]湯釗猷．現(xiàn)代腫瘤學[M]．上海:復旦大學出版社，2011．

[2]申文江，王綠化．放射治療損傷[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001．

[3]謝忠，黃鋼，銀正民，等．音樂治療加放松內心意象法對癌癥化療病

人生活質量的影響[J]．中國心理衛(wèi)生雜志，2001，15（3）：176～178．

[4]馬雙蓮，丁玥．臨床腫瘤護理學[M]．北京：北京大學醫(yī)學出版社，2003．

R735．1

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1671-1246（2012）09-0139-03