唐勁光

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)部，廣西 南寧 530021）

淺談臨床止凝血檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)

唐勁光

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)部，廣西 南寧 530021）

臨床實(shí)習(xí)；止凝血；操作能力

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵時(shí)期，既是學(xué)校教育的深化，也是學(xué)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)過(guò)程。實(shí)習(xí)教學(xué)的目的是讓學(xué)生在實(shí)際工作中學(xué)會(huì)運(yùn)用理論知識(shí)，增強(qiáng)操作技能，培養(yǎng)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、獨(dú)立工作的能力。臨床止凝血檢驗(yàn)原理抽象，參與反應(yīng)的凝血因子眾多，是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)教學(xué)的難點(diǎn)之一。止凝血檢驗(yàn)實(shí)習(xí)，除要求學(xué)生系統(tǒng)掌握止凝血基礎(chǔ)理論知識(shí)外，還要求學(xué)生既會(huì)檢測(cè)標(biāo)本又會(huì)分析結(jié)果。我們通過(guò)對(duì)近幾年止凝血檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，改進(jìn)了系統(tǒng)理論知識(shí)教學(xué)方法，取得較好的效果，受到歷屆實(shí)習(xí)生的好評(píng)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 進(jìn)行崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)自我防護(hù)意識(shí)

在實(shí)習(xí)生進(jìn)入專業(yè)組之前，先組織其學(xué)習(xí)《醫(yī)療管理?xiàng)l例》、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范、崗位職責(zé)、醫(yī)院和科室的管理制度等，培養(yǎng)其良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，通過(guò)閱讀該專業(yè)組的標(biāo)準(zhǔn)化操作文件（SOP文件）與每臺(tái)儀器的操作說(shuō)明，從標(biāo)本的簽收、編號(hào)、上機(jī)到核查，熟悉每一步操作規(guī)程，做到心中有數(shù)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員的工作具有特殊性，在工作中不可避免地要接觸患者的血液，應(yīng)使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到實(shí)驗(yàn)室潛在可能感染HBV、HCV、HIV等高危因素，掌握正確的自我防護(hù)辦法，針對(duì)性地進(jìn)行防護(hù)教育，杜絕各種醫(yī)源性感染。

2 深化實(shí)習(xí)生理論知識(shí)

在實(shí)習(xí)教學(xué)中由實(shí)習(xí)教師講授關(guān)于止凝血檢驗(yàn)的基本概況、操作程序、注意事項(xiàng)、實(shí)驗(yàn)原理，對(duì)學(xué)生了解不多的內(nèi)容，如凝血因子的檢驗(yàn)和凝血檢測(cè)原理、凝固曲線，實(shí)行實(shí)習(xí)教師負(fù)責(zé)制，圍繞問(wèn)題進(jìn)行講解并展開討論。定期舉辦專題知識(shí)講座，如15種凝血因子的名稱及它們各自在凝血過(guò)程中的作用，凝血過(guò)程的3個(gè)途徑與參與的凝血因子，對(duì)全自動(dòng)血凝儀的工作原理、參數(shù)的設(shè)置等做細(xì)致的講解。每次專題知識(shí)講座使學(xué)生加深對(duì)知識(shí)的理解，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，這樣可以將課本知識(shí)進(jìn)行橫縱比較和總結(jié)，從而有利于拓展學(xué)生的視野。

3 重視檢驗(yàn)儀器示教工作，提高實(shí)習(xí)生自動(dòng)化儀器的操作能力

近年來(lái)，全國(guó)各大醫(yī)院止凝血檢驗(yàn)均由手工操作變?yōu)槿詣?dòng)化儀器檢測(cè)，并且?guī)缀跞渴褂眠M(jìn)口儀器，操作說(shuō)明與儀器報(bào)警均是英文書寫。而實(shí)習(xí)教學(xué)對(duì)象大多是檢驗(yàn)系的本科生，他們通常很少有機(jī)會(huì)接觸臨床科室的儀器、試劑等，因此，教師應(yīng)重視檢驗(yàn)儀器的示教工作，準(zhǔn)確演示每個(gè)細(xì)節(jié)步驟。在學(xué)生操作時(shí)，教師應(yīng)深入觀察，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正，幫助學(xué)生打好基礎(chǔ)。根據(jù)檢驗(yàn)科的工作性質(zhì)，充分利用下午時(shí)間，對(duì)儀器操作方法進(jìn)行講解，就參數(shù)的設(shè)置、定標(biāo)、保養(yǎng)、質(zhì)控情況作細(xì)致的講解，并在儀器報(bào)警甚至出現(xiàn)小故障的時(shí)候，指導(dǎo)學(xué)生處理報(bào)警，排除故障，從而提高學(xué)生操作自動(dòng)化儀器的能力。

4 重視建立與培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的全面質(zhì)量控制觀

質(zhì)量是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的生命線，質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的關(guān)鍵，因此要加強(qiáng)質(zhì)量管理教學(xué)。學(xué)生到科室第一天起就要樹立質(zhì)量第一的觀念，從分析前標(biāo)本的采集、分析中質(zhì)量的控制、結(jié)果的分析都嚴(yán)格要求，同時(shí)要求學(xué)生參與室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，引導(dǎo)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中逐漸樹立起全面質(zhì)量控制意識(shí)[1]。全面質(zhì)量控制是指分析前、分析中質(zhì)量控制。

4.1 分析前的質(zhì)量控制

包括標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存及運(yùn)輸?shù)冗^(guò)程。對(duì)止凝血檢驗(yàn)來(lái)說(shuō)，質(zhì)量合格的凝血標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制尤為重要，如血標(biāo)本抽取時(shí)要一針見(jiàn)血，采血過(guò)程順利，若采血速度緩慢或采血困難，會(huì)激活凝血機(jī)制，造成結(jié)果偏差；另外，針頭離開血管后，第一管的血應(yīng)先分到止凝血專用試管，輕輕上下顛倒混勻10次左右，避免激烈震蕩，以免產(chǎn)生氣泡與溶血；標(biāo)本在室溫中放置時(shí)間不得超過(guò)6 h再檢測(cè)[2]等。要求學(xué)生立即查對(duì)所接受的標(biāo)本，包括質(zhì)量是否合格（有無(wú)氣泡、溶血、脂血、凝塊，抗凝的比例是否準(zhǔn)確等）；信息標(biāo)簽是否完整、清晰、準(zhǔn)確等。這些都屬于分析前質(zhì)量控制部分，該部分在檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差的原因中占30%～75%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出在檢驗(yàn)過(guò)程中所出現(xiàn)的誤差[3]。為此，教師在帶教中應(yīng)時(shí)刻提醒學(xué)生執(zhí)行“三查三對(duì)”制度。

4.2 分析中的質(zhì)量控制

即實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的質(zhì)量控制。讓學(xué)生參與每天的儀器室內(nèi)質(zhì)控，包括配套質(zhì)控品的復(fù)溶，上機(jī)檢測(cè)，如何用Westgard規(guī)則判斷質(zhì)控結(jié)果是否在控。如果失控，應(yīng)檢查質(zhì)控品與試劑是否過(guò)期、試劑是否配錯(cuò)或放錯(cuò)位置，儀器的運(yùn)行狀態(tài)是否正常，如果排除了以上問(wèn)題仍然失控，應(yīng)用配套定標(biāo)液、新的試劑重新定標(biāo)，使用新的標(biāo)準(zhǔn)曲線重新做室內(nèi)質(zhì)控。在審核每天檢測(cè)結(jié)果的過(guò)程中，任何異常報(bào)告都不能輕易發(fā)出，對(duì)過(guò)高或過(guò)低的檢測(cè)結(jié)果，要求學(xué)生再一次核對(duì)及復(fù)查，比對(duì)該患者LIS系統(tǒng)的歷史結(jié)果，同時(shí)與臨床科室聯(lián)系確定結(jié)果是否與臨床相符。如果由于采血不當(dāng)引起結(jié)果異常，要及時(shí)與臨床醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，了解患者病情及采血情況，必要時(shí)重新采血復(fù)查。

5 培養(yǎng)實(shí)習(xí)生把檢驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床信息的能力

檢驗(yàn)科是數(shù)據(jù)科室，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的任務(wù)不再是單純?yōu)榕R床提供一些簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)，而是要快速、準(zhǔn)確地把實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床信息，并把有限的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷信息，充分發(fā)揮臨床檢驗(yàn)的導(dǎo)向作用。我們要求實(shí)習(xí)生結(jié)合臨床病理變化科學(xué)地解釋數(shù)據(jù)，明白檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的臨床意義及檢測(cè)項(xiàng)目間的有機(jī)聯(lián)系，如PT、APTT、D-二聚體為什么會(huì)升高，升高的臨床意義是什么；FIB為什么會(huì)降低，降低的臨床意義是什么；它們之間有什么關(guān)聯(lián)，這些結(jié)果符不符合臨床癥狀等。帶教教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生從臨床角度解釋這些數(shù)據(jù)。在教學(xué)過(guò)程中讓學(xué)生明確“參考值”所依據(jù)的條件和各種影響因素，如標(biāo)本的來(lái)源、采集、分離及保存、測(cè)定方法的選擇，數(shù)據(jù)分布形態(tài)、異常值的取舍和參與范圍的劃定方法等，在判斷實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的過(guò)程中不能把“參考值”當(dāng)成判斷疾病的教條[4]。

6 注重培養(yǎng)檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)生與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通的能力

近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”已經(jīng)向“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”發(fā)展，這就要求實(shí)驗(yàn)室的工作密切結(jié)合臨床，不斷與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和信息溝通。但目前檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通不夠，如當(dāng)醫(yī)生懷疑某個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，往往向檢驗(yàn)人員咨詢，如果檢驗(yàn)人員說(shuō)“儀器正常，結(jié)果經(jīng)復(fù)查沒(méi)有錯(cuò)”，那么有時(shí)情況會(huì)很糟糕，易引發(fā)醫(yī)生與檢驗(yàn)人員的矛盾。檢驗(yàn)人員應(yīng)該以專業(yè)的方式分析、處理醫(yī)生反映的檢驗(yàn)質(zhì)量問(wèn)題，給予合理、滿意的答復(fù)。臨床標(biāo)本采集、送檢等是否規(guī)范也是影響檢驗(yàn)結(jié)果的重要因素，如護(hù)士為了省事直接從靜脈輸液管中抽血或在患者輸液近端同側(cè)靜脈取血，可導(dǎo)致凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果產(chǎn)生極大的誤差。只有加強(qiáng)檢驗(yàn)人員與護(hù)士的溝通，指導(dǎo)護(hù)士正確采集并提供合格的標(biāo)本，才能為獲得正確檢驗(yàn)結(jié)果提供保證。

總之，通過(guò)多年的教學(xué)實(shí)踐，我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到要提高臨床止凝血檢驗(yàn)實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，帶教教師首先要提高自身教學(xué)水平，改進(jìn)教學(xué)方法，堅(jiān)持“授人以漁”的教學(xué)理念，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，幫助學(xué)生提高分析與解決問(wèn)題的能力，使其成為優(yōu)秀的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

[1]田潤(rùn)華，鄭喜春，丁鈺．檢驗(yàn)教學(xué)應(yīng)重視建立與培養(yǎng)學(xué)生的“全面質(zhì)量控制”觀[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14（2）:225～226．

[2]梁遠(yuǎn)，李小妹，林發(fā)全，等．常溫下標(biāo)本放置時(shí)間對(duì)凝血三項(xiàng)測(cè)定結(jié)果的影響[J]．循證醫(yī)學(xué)，2008，8（3）：153．

[3]Bonini P，Plebani M，Ceriotti F，et a1．Errors in labortory medicine[J]．Clin Chem，2002（48）：691．

[4]劉庸．加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的合作，努力提高臨床診斷水平[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（11）：721．

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1671-1246（2012）09-0102-02