許振華

（廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808）

護理專業(yè)心電圖教學(xué)的實踐和體會

許振華

（廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808）

心電圖是健康評估課程的重點和難點內(nèi)容，心電圖教學(xué)要取得較好的效果，必須把心電圖的產(chǎn)生原理作為重點和基礎(chǔ)，結(jié)合CAI多媒體課件和黑板板書，深入淺出，多做比喻，進行啟發(fā)式的教學(xué)。

護理專業(yè)；心電圖教學(xué)；實踐和體會

1 心電圖教學(xué)要“授之以漁”

目前心電監(jiān)護儀廣泛地應(yīng)用于臨床各科室，閱讀判斷心電圖的能力是臨床護士的一項重要技能。護理專業(yè)心電圖教學(xué)的目標就是要培養(yǎng)學(xué)生獨立判斷常見心電圖的能力，更重要的是為以后繼續(xù)學(xué)習心電圖打下堅實基礎(chǔ)。心電圖的產(chǎn)生原理是心電圖學(xué)習的基礎(chǔ)和法寶[1]。我院護理專業(yè)的心電圖理論教學(xué)是20學(xué)時，實驗教學(xué)是3學(xué)時。通過教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)，要理論講授8個學(xué)時才能保證學(xué)生掌握心電圖的產(chǎn)生原理，占全部理論學(xué)時的40%，看似比例很大，但只有掌握了這個基礎(chǔ)才能夠很容易地理解后面的正常心電圖、房室肥大、心肌缺血和梗死、心律失常等內(nèi)容。因此，心電圖的教學(xué)不是簡單的看圖識圖的過程，而是用心電圖的產(chǎn)生原理去分析和解釋各種正常和異常心電圖表現(xiàn)的過程。正如構(gòu)建主義學(xué)習觀點認為，教師不是去灌輸心電圖的知識，應(yīng)該是通過講授幫助學(xué)生構(gòu)建自己的心電圖知識體系[2]。

2 心電圖的產(chǎn)生原理是教學(xué)的重中之重

教師是教學(xué)質(zhì)量的靈魂，想給予學(xué)生一滴水，教師首先要有十桶水。筆者的體會是，教師必須掌握心電圖的產(chǎn)生原理，能融會貫通地應(yīng)用該原理對全部的授課內(nèi)容進行分析和解釋，這是心電圖教學(xué)和學(xué)習中最重要的環(huán)節(jié)。如果教師自己對心電圖的產(chǎn)生原理都不理解，心電圖教學(xué)就只能停留在看圖識圖、知其然不知其所以然和死記硬背的水平上，學(xué)生對心電圖的學(xué)習必然感到難理解、難記憶、學(xué)不好，最后失去信心和興趣。

為了幫助學(xué)生更容易構(gòu)建心電圖的基礎(chǔ)框架，筆者在講授心電圖的產(chǎn)生原理時，把書本中該部分內(nèi)容的知識點重新組織，按下列順序講授：心電圖12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，心肌細胞的除極方向、復(fù)極方向與探查電極所記錄波形的關(guān)系，向量和心電向量，心電向量與12導(dǎo)聯(lián)上波形的關(guān)系。由于該部分內(nèi)容涉及到物理學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)課程，包含較多的抽象概念，筆者要求學(xué)生上課時不要看書和做筆記，只要跟著教師的思路聽課就能理解。

先通過觀看心電圖檢查視頻讓學(xué)生了解心電圖機10個電極的正確連接方式，接著提出導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)軸的概念，并解釋10個電極的連接方式與導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)軸形成之間的關(guān)系，然后建立起胸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)和肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的空間三維結(jié)構(gòu)關(guān)系。隨后通過復(fù)習心肌細胞的分類、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌細胞的除極和復(fù)極等生理學(xué)的內(nèi)容，探求單個心肌細胞的除極方向及復(fù)極方向與探查電極所記錄波形的關(guān)系，歸納出除極方向面向、背向或經(jīng)過探查電極時記錄到的除極波分別是向上、向下、正負雙向以及復(fù)極波方向與除極波相反的結(jié)論。接著引入向量的概念和運算法則，通過聯(lián)系心肌細胞的電生理說明心電向量的概念，用心電向量取代除極和復(fù)極方向，解釋單個心肌細胞除極向量及復(fù)極向量與探查電極所記錄波形的關(guān)系，然后引申到一塊、兩塊、多塊最后到整個心臟的心電向量。隨后分析心電向量與單個導(dǎo)聯(lián)上波形的關(guān)系，進而擴展到12個導(dǎo)聯(lián)，最終得出結(jié)論：某個導(dǎo)聯(lián)的心電圖就是三維心電向量在該導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。

12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的意義在于讓學(xué)生先建立分析心電圖的坐標系統(tǒng)，就像學(xué)習解析幾何時首先引入數(shù)軸建立坐標系統(tǒng)一樣。在12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上分析除極方向、復(fù)極方向、心電向量在某個導(dǎo)聯(lián)上記錄到的波形，學(xué)生在邏輯上就比較清晰和容易掌握。心電向量的講授要結(jié)合心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)以及心房和心室的空間位置，竇房結(jié)位于右心房與上腔靜脈的交接處，左右心房相對而言，右心房位于右前，左心房在左后；左右心室相對而言，右心室位于右上前，左心室在左下后。因此，心電激動的傳導(dǎo)方向是從右上到左下，所以左右心房的綜合心電向量的方向是指向左下。由于左心室壁的厚度是右心室壁的3倍，所以左右心室的綜合心電向量偏向左心室，指向左下后。知道了綜合心電向量的方向就能根據(jù)投影的原理推導(dǎo)出12導(dǎo)聯(lián)上心電圖波形的方向和大小。例如：心房綜合心電向量指向左下，其投影在Ⅰ、Ⅱ、AVF導(dǎo)聯(lián)形成的P波是正向波，投影在AVR導(dǎo)聯(lián)形成的P波為負向波。

3 教學(xué)方法和手段

3.1 將CAI多媒體課件與黑板板書結(jié)合

采用CAI多媒體課件進行心電圖教學(xué)的優(yōu)勢是圖文并茂、形象生動，但不能完全取代教師的作用[3]。筆者發(fā)現(xiàn)僅僅是按照多媒體課件進行講課，學(xué)生往往不能跟上教師的授課思路。因此，在講授邏輯性比較強的推導(dǎo)、分析等內(nèi)容時，筆者都在黑板上畫圖、板書，一步步分析，以便學(xué)生理解。由此可見，教師不僅要掌握多媒體知識、有較好的語言表達能力，還應(yīng)該能畫一手好圖、寫一手好字。

3.2 啟發(fā)式教學(xué)

課堂上要善于引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習，在講授12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)時可提出左右手電極反接后12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)會怎樣改變的問題，讓學(xué)生進一步思考電極與導(dǎo)聯(lián)之間的關(guān)系，以加深理解。再結(jié)合心臟的心電向量，讓學(xué)生思考各個導(dǎo)聯(lián)的心電圖波形會發(fā)生怎樣的變化，這樣可幫助學(xué)生構(gòu)建起電極安放位置、導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)、心電向量和心電圖波形這4者之間的邏輯關(guān)系。

3.3 深入淺出，多打比喻

心電圖是三維的空間心電向量在一維導(dǎo)聯(lián)軸投影所形成的，因此，學(xué)生要理解心電圖的形成過程必須具備空間想象能力。在介紹導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)軸的概念時，把導(dǎo)聯(lián)比喻成眼睛，導(dǎo)聯(lián)軸就是眼睛觀察心臟電活動的視線，12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)就是從空間12個不同的角度來觀察心臟電活動，其中肢體導(dǎo)聯(lián)就是從額面的6個不同角度觀察，胸導(dǎo)聯(lián)是從橫截面的6個不同角度觀察。利用一張紙折成“┣”型（側(cè)面看），豎和橫分別代表額面和橫截面，再將6個肢體導(dǎo)聯(lián)軸和6個胸導(dǎo)聯(lián)軸分別畫在額面和橫截面上，通過簡單的折紙游戲幫助學(xué)生在頭腦中建立起12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的空間坐標關(guān)系。

在探討心肌細胞除極和復(fù)極的波形時，把心電圖機看成是一個電壓表，探查電極相當于電壓表的陽極，記錄的是細胞膜外的電位變化，然后利用電壓表測量電壓的原理分析除極波和復(fù)極波的形態(tài)，學(xué)生就可以理解除極方向正對探查陽極時形成正向波，復(fù)極方向正對探查陽極時形成負向波，除極波與負極波的方向相反等這些不容易明白的地方。

善于利用身邊物品使抽象問題形象化，把一支筆當成心電向量，將以投影儀屏幕上形成的陰影代表心電圖的波形，改變筆的方向即改變心電向量的方向，陰影的方向和長度也相應(yīng)變化，即波形的方向和大小發(fā)生了改變。把礦泉水瓶傾斜45°代表心臟在胸腔的位置，在瓶子上插上筆代表心室的綜合心電向量，繞著瓶子的長軸順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)，筆也相應(yīng)旋轉(zhuǎn)，學(xué)生就能直觀感受到什么是心電圖的順鐘向轉(zhuǎn)位和逆鐘向轉(zhuǎn)位。

3.4 課堂上大量分析心電圖案例

盡管學(xué)生已經(jīng)理解了心電圖產(chǎn)生的原理，但還是不清楚如何閱讀一份心電圖。因此，在每個知識點講授結(jié)束后，筆者都會趁熱打鐵，在課堂上指導(dǎo)學(xué)生按心電圖閱讀的一般步驟去分析心電圖案例以鞏固學(xué)到的知識。如果課堂上不做心電圖的閱讀練習，讓學(xué)生在課后自己去做，教學(xué)效果就會大打折扣。

3.5 通過實驗課加深學(xué)生對12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的理解

由于閱讀心電圖的練習已經(jīng)安排在理論課上完成，實驗課的3個學(xué)時不再用來閱讀心電圖，而是讓學(xué)生實踐操作心電圖機，學(xué)會10個電極的正確連接方式，記錄正常的心電圖。此外，讓學(xué)生思考改變電極的連接方式（比如左右手電極反接）后，12導(dǎo)聯(lián)的心電圖會發(fā)生怎樣的改變，然后觀察左右手反接后記錄的心電圖，從而驗證理論分析是否正確，最后由教師總結(jié)電極連接方式與12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的關(guān)系，加深學(xué)生對12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的理解。

[1]金成子.淺談心電圖教學(xué)中心電學(xué)基本知識的重要性[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2009，16（4）:227～228.

[2]劉鐵.建構(gòu)主義觀點下心電圖教學(xué)改革的探索[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2009，19（3）:363～364.

[3]孫玉敏，孟羽俊，于三新，等.多媒體課件在心電圖教學(xué)中的應(yīng)用效果評估[J].實用醫(yī)技雜志，2006，13（16）：2925～2926.

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