李沛霖，趙志梅，王建玲，李 潔

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，天津 300150）

子宮內(nèi)膜異位癥（EM，以下簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，在育齡婦女中有10%～15%的發(fā)病率，且有明顯上升趨勢(shì)，是影響育齡女性生活質(zhì)量的重要疾病。內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病變廣泛，極具侵襲性，具有類腫瘤特性，其惡變問(wèn)題也逐漸被重視[1]。

內(nèi)異癥病灶多集中在盆腔，具有周期性出血壞死，逐漸形成囊腫包塊的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為其為離經(jīng)之血。離經(jīng)之血，蓄積于下焦，壅滯成瘀，則氣必運(yùn)行不暢，氣滯血瘀互相搏結(jié)，結(jié)成癥瘕?！毒霸廊珪D人規(guī)·癥瘕類》云：“瘀血留滯作癥,惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外受風(fēng)寒；或恚怒傷肝,氣逆而血留；或憂思傷脾,氣虛而滯；或積勞積弱,氣弱而不行,總由動(dòng)血之時(shí),余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸以成癥矣?！苯陙?lái)，中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥臨床、實(shí)驗(yàn)研究都取得了很大的進(jìn)展。臨床對(duì)于多途徑給藥治療內(nèi)異癥的嘗試較多，尤其是中藥外導(dǎo)法在臨床實(shí)踐中效果頗佳，現(xiàn)將其近年研究成果進(jìn)行系統(tǒng)的梳理。

中醫(yī)外導(dǎo)法，是將藥物經(jīng)肛門塞入或灌入腸道以治療疾病的一種外治法，即“導(dǎo)而通之”的治法，屬中醫(yī)八法中“下法”的范疇。漢代時(shí)期，醫(yī)圣張仲景在其《傷寒雜病論》中記載了最早的導(dǎo)法，如《傷寒論》云：“陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻也，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之，若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)?！薄督饏T要略》曰：“胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實(shí)也，豬膏發(fā)煎導(dǎo)之。”其中的蜜煎導(dǎo)法即是最早的栓劑法，土瓜根及豬膽汁導(dǎo)法即是最早的灌腸法，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)直腸給藥的先河。根據(jù)臨床治療病證及所選藥物的不同，外導(dǎo)法可用于臨床多種病證治療，正如《理瀹駢文》中所言：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！盵2]

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[3]認(rèn)為，直腸周圍血管密集、血運(yùn)豐富，藥物易于通過(guò)黏膜而被吸收。經(jīng)肛門直腸給藥，藥物在直腸吸收主要有兩條途徑：一條是通過(guò)直腸上靜脈，到腸系膜下靜脈，經(jīng)脾靜脈，再到門靜脈進(jìn)入肝臟，進(jìn)行代謝后再由肝臟進(jìn)入大循環(huán)；另一條是通過(guò)直腸下靜脈和肛門靜脈，經(jīng)陰部?jī)?nèi)靜脈到髂內(nèi)靜脈，繞過(guò)肝臟進(jìn)入下腔大靜脈，進(jìn)入大循環(huán)。有研究表明，經(jīng)直腸給藥約有50%～70%不經(jīng)肝臟而直接進(jìn)入大循環(huán)，生物利用度較高；另外，直腸淋巴系統(tǒng)對(duì)藥物的吸收幾乎與血管微循環(huán)吸收具有相同的地位。直腸給藥途徑與口服給藥相比，胃黏膜可免受刺激性藥物的刺激；經(jīng)直腸吸收，藥物不因胃腸pH值或酶的破壞而失去活性，且有一半以上藥物免受肝臟首過(guò)作用的破壞。

內(nèi)異癥的病灶大多是在盆腔,直腸給藥還可以通過(guò)直腸黏膜吸收藥物直接作用于盆腔異位病灶,可改善盆腔瘀血狀態(tài)及微環(huán)境,使病灶部位的血藥濃度較高，療效更好。

1 臨床研究

1.1 單純中藥直腸給藥 周世誼[4]以三棱、赤芍、莪術(shù)、郁金、桃仁、鹿角霜、補(bǔ)骨脂、桂枝、土鱉蟲、雞內(nèi)金為基本灌腸方隨癥加減，治療內(nèi)異癥總有效率達(dá)93.8%，明顯優(yōu)于血府逐瘀湯對(duì)照組的84.4%。孫運(yùn)海等[5]運(yùn)用自擬菟仙消癥煎隨證加減灌腸配合微波治療內(nèi)異癥106例，總有效率為94.2%,痛經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)等癥狀基本消失緩解,卵巢囊腫消失32例，縮小44例，妊娠率為45%。藥物組成：菟絲子、仙靈脾、紅藤、敗醬草、白花蛇舌草、土鱉蟲、水蛭、三棱、莪術(shù)、昆布、海藻、穿山甲珠、赤芍、荔枝核、皂角刺、黑丑、肉桂。徐紅香[6]用少腹逐瘀湯加減保留灌腸治療內(nèi)異癥，總有效率為95.7%與孕三烯酮西藥組的87.5%，和空白組的66.7%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張磊等[7]采用中藥清異湯保留灌腸與達(dá)那唑口服進(jìn)行療效對(duì)比，結(jié)果顯示灌腸組與西藥組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），灌腸組不良反應(yīng)低于達(dá)那唑組。方藥組成：丹參、浙貝母、制乳香、制沒(méi)藥、紅藤、敗醬草、肉桂、延胡索、赤芍、當(dāng)歸、桃仁。

1.2 中藥內(nèi)外同治 趙莉等[8]比較了中藥紅藤方單獨(dú)口服、內(nèi)異灌腸方（莪術(shù)、皂角刺、升麻、紅藤等）單獨(dú)灌腸、中藥紅藤方加內(nèi)異灌腸方和西藥達(dá)那唑治療濕熱瘀阻型內(nèi)異癥的臨床療效，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異灌腸方、紅藤方能不同程度地改善內(nèi)異癥患者的臨床癥狀，縮小病灶;中藥口服、中藥口服加灌腸治療在改善痛經(jīng)癥狀方面優(yōu)于單純中藥灌腸。于冰姣等[9]以丹莪婦康煎膏為對(duì)照組，用自擬扶正消癥湯加減，輔以中藥灌腸（白花蛇舌草、敗醬草、紫草根、丹參、黃柏、木香）治療內(nèi)異癥，在治療有效率和妊娠率方面均優(yōu)于對(duì)照組。鄔素珍等[10]觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)異丸合內(nèi)異灌腸液(丹參、血竭、桃仁、莪術(shù)、赤芍、虎杖等）聯(lián)合治療內(nèi)異癥的療效優(yōu)于單純內(nèi)異丸和西藥丹那唑,且無(wú)明顯不良反應(yīng)。徐繼輝[11]比較了桂枝茯苓丸加味內(nèi)服并灌腸治療內(nèi)異癥，與單純血府逐瘀湯加味內(nèi)服，前者療效明顯優(yōu)于后者。保留灌腸方在桂枝茯苓丸基本方加敗醬草、紅藤、三棱。吳躍軍等[12]采用自擬中藥溫陽(yáng)化瘀理氣方（藥物由淫羊藿、巴戟天、三棱、莪術(shù)、香附、路路通、昆布、澤蘭、乳香、沒(méi)藥等組成）灌腸配和口服中成藥宮瘤清膠囊治療內(nèi)異癥。治療后子宮內(nèi)膜異位包塊明顯縮小，CA125值較治療前明顯降低。李建湘[13]觀察了散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊配合中藥保留灌腸加理療治療內(nèi)異癥的臨床療效。發(fā)現(xiàn)觀察組在改善痛經(jīng)、性交痛、腹痛癥狀,減小盆腔包塊方面優(yōu)于米非司酮對(duì)照組，且可保持患者正常月經(jīng)周期。張青萍在辨證治療內(nèi)異癥時(shí)，針對(duì)病情嚴(yán)重者，予復(fù)方大血藤灌腸劑﹙忍冬藤、大血藤、敗醬草、蒲公英、皂角刺、丹參、赤芍等﹚灌腸，與內(nèi)服藥共奏清熱解毒、活血化瘀之效，減輕內(nèi)異囊腫與周圍組織粘連、水腫，縮小包塊[14]。徐彩等[15]以活血化瘀法為基本治則，基礎(chǔ)方：三棱、莪術(shù)、皂角刺、全當(dāng)歸、丹參、赤芍、雞血藤隨證加減，水煎服，同時(shí)原方保留灌腸?？傆行蕿?8.06%，且療效與療程成正比。

1.3 西藥配合中藥直腸給藥 王曉潔[16]發(fā)現(xiàn)，米非司酮聯(lián)合中藥保留灌腸和孕三烯酮治療復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥均能有效改善患者的臨床癥狀，米非司酮聯(lián)合中藥保留灌腸治療復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥前者療效更好，可使血清雌二醇（E2）保持在卵泡期水平，有利于早日受孕。中藥保留灌腸方：丹參、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、穿山甲、熟地黃、夏枯草、甘草、紅藤、敗醬草。邵順?lè)糩17]比較了單純口服米非司酮治療內(nèi)異癥與加用桂枝茯苓湯內(nèi)服，復(fù)方毛冬青灌腸液（毛冬青、敗醬草、忍冬藤、大黃、枳殼）保留灌腸的治療效果，發(fā)現(xiàn)米非司酮+中藥組療效優(yōu)于單純米非司酮組。方旭紅[18]采用假孕療法治療輕度內(nèi)異癥患者（18-炔諾孕酮,炔雌醇，或安宮黃體酮），用假絕經(jīng)療法治療中度患者（丹那唑）的基礎(chǔ)上，加用自擬穿蛭合劑和中藥灌腸方（敗醬草、三棱、白花蛇舌草、黃柏、紅藤、莪術(shù)），發(fā)現(xiàn)兩組總有效率和妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，中藥組子宮內(nèi)膜抗體陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰率顯著提高。莊桂蓮等[19]觀察口服孕三烯酮聯(lián)合康婦消炎栓直腸用藥治療卵巢內(nèi)異癥和盆腔內(nèi)異癥患者疼痛的療效?？诜腥┩?lián)合康婦消炎栓直腸用藥治療內(nèi)異癥疼痛療效好,可明顯提高內(nèi)異癥的治愈率。陳何紅[20]根據(jù)不同生理周期采用內(nèi)服中藥（血府逐瘀湯加味）、保留灌腸（院內(nèi)制劑消癥液）、孕激素甲羥孕酮片治療內(nèi)異癥，與單純口服孕激素甲羥孕酮片治療比較，總有效率為93.33%，復(fù)發(fā)率為19.05%，均優(yōu)于后者

1.4 手術(shù)配合中藥直腸給藥 具春花等[21]觀察補(bǔ)腎活血方配合莪棱灌腸液（由三棱、莪術(shù)等中藥組成）保留灌腸，治療腹腔鏡術(shù)后內(nèi)異癥伴不孕的臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥加灌腸組妊娠率優(yōu)于中藥組；兩組對(duì)抗子宮內(nèi)膜抗體（EmAb）、CA125有明顯的改善作用。梁雪芳等[22]于內(nèi)異癥手術(shù)前3個(gè)月給予中醫(yī)藥綜合療法治療。結(jié)合月經(jīng)周期和患者辨證結(jié)果，給予補(bǔ)腎化瘀,理氣化瘀,或化瘀止痛中藥內(nèi)服；莪棱灌腸液保留灌腸；中藥四黃散（大黃、黃芩、黃柏等中藥制成藥粉），用開(kāi)水與蜜糖調(diào)后溫敷下腹部，能有效減少內(nèi)異癥的術(shù)后復(fù)發(fā)。吳曉華等[23]將100例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組用中藥口服配合灌腸，對(duì)照組用丹那唑口服。結(jié)果治療組總有效率為93.88%，治愈率為26.53；對(duì)照組總有效率為76.19%，治愈率為11.90%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2 實(shí)驗(yàn)研究

魏紹斌等[24-25]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異康復(fù)栓直腸給藥對(duì)內(nèi)異癥大鼠異位和在位內(nèi)膜組織形態(tài)學(xué)均有影響，內(nèi)異康復(fù)栓中劑量組和丹那唑組顯著減少內(nèi)異癥大鼠異位內(nèi)膜的腺體數(shù)目，內(nèi)異康復(fù)栓高、中劑量組明顯縮小內(nèi)異癥大鼠異位內(nèi)膜被覆上皮面積，使被覆上皮厚度明顯變薄，但對(duì)內(nèi)異癥大鼠在位內(nèi)膜的腺體數(shù)目和面積無(wú)明顯影響?？梢?jiàn)內(nèi)異康復(fù)栓可促進(jìn)異位病灶組織萎縮,而對(duì)在位內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響。內(nèi)異康復(fù)栓直腸給藥對(duì)內(nèi)異癥大鼠異位和在位內(nèi)膜雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）表達(dá)具有影響，內(nèi)異康復(fù)栓高、中劑量組能顯著降低異位內(nèi)膜ER、PR的表達(dá)，并對(duì)在位內(nèi)膜下降的ER、PR水平有上調(diào)作用，可見(jiàn)其可能通過(guò)抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)ER、PR的合成而發(fā)揮治療作用,且對(duì)在位內(nèi)膜異常的ER、PR表達(dá)有一定的調(diào)節(jié)作用。孟海萍等[26]應(yīng)用經(jīng)陰道超聲觀測(cè)中藥保留灌腸（七厘散、蒲黃、五靈脂、莪術(shù)、三棱、皂角刺、桂枝、敗醬草）治療的內(nèi)異癥患者在治療前后子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）的變化，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位的患者治療后黃體中期子宮動(dòng)脈的RI變化與治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示中藥保留灌腸不僅能改善患者的臨床癥狀,還能降低子宮黃體中期子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)。馬瑞芬等[27]以孕三烯酮為對(duì)照，觀察了口服理氣活血、化瘀消癥中藥，結(jié)合中藥灌腸（三棱、莪術(shù)、蒲黃、五靈脂、延胡索、赤芍、血竭等）治療內(nèi)異癥效果。結(jié)果顯示中藥對(duì)內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)、盆腔結(jié)節(jié)或包塊、不孕等癥狀有良好效果。中藥組內(nèi)異癥患者血清EmAb的陰轉(zhuǎn)率，與孕三烯酮組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

中藥外導(dǎo)法具有吸收快，直達(dá)病所，減輕藥物對(duì)消化道的刺激，及消化系統(tǒng)對(duì)藥物的影響，生物利用率高的特點(diǎn)，經(jīng)檢索未見(jiàn)有直腸黏膜損傷報(bào)道。臨床治療許多婦科疾病常能收到事半功倍之效。中醫(yī)內(nèi)治與外治結(jié)合治療內(nèi)異癥的方法已在臨床廣泛開(kāi)展。但其作用機(jī)制研究還少之又少，其對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的影響，對(duì)異位內(nèi)膜組織“黏附—侵襲—血管形成”機(jī)制的影響都有待于進(jìn)一步探討，相關(guān)研究勢(shì)必會(huì)為中藥治療內(nèi)異癥的研究開(kāi)辟一個(gè)新領(lǐng)域。

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