羅文基 黃麗娟 王繼紅

元代王好古所著《湯液本草》［1］共收集藥品228味，分草、木、果、菜、米谷、玉石、禽、獸八部分，分別述其氣味良毒、歸經(jīng)功用等，是一本記載藥物歸經(jīng)及其使用的專著。傳統(tǒng)本草專著常將某些藥物單獨(dú)歸入肺經(jīng)或大腸經(jīng)，但在臨床中可發(fā)現(xiàn)，歸“表”經(jīng)的藥物常對(duì)“里”經(jīng)有治療作用，歸“里”經(jīng)的藥物常對(duì)“表”經(jīng)有治療作用。如杏仁可降逆肺氣止咳而入肺經(jīng)，還可導(dǎo)肺氣入大腸以潤(rùn)腸通便而入大腸經(jīng);白芷可以治療牙痛、鼻塞而入大腸經(jīng)，亦可發(fā)散風(fēng)寒治療外感而入肺經(jīng)。下面從表里經(jīng)的角度淺析歸納藥物歸經(jīng)理論的具體應(yīng)用。

1 手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)歸經(jīng)用藥

《湯液本草》記載主治手太陰肺經(jīng)的藥物有:南星、款冬花、升麻、桔梗、五味子、天門冬、阿膠、麥門冬、桑白皮、杏仁、蔥白、麻黃、知母、縮砂、梔子、黃芩、石膏等;主治手陽(yáng)明大腸經(jīng)的藥物有:升麻、白芷、麻仁、秦艽、縮砂、肉豆蔻、石膏等。肺主氣，司呼吸，主升發(fā)肅降;而大腸的主要功能是吸收飲食中殘?jiān)械乃趾团判乖闫伞７谓?jīng)與大腸經(jīng)相表里，肺經(jīng)從列缺穴絡(luò)于大腸經(jīng)，大腸經(jīng)從偏歷絡(luò)于肺經(jīng)。臨床上可常見(jiàn)喘息不得臥的患者同時(shí)伴有大便秘結(jié)，而大便秘結(jié)的患者可通過(guò)宣肺取效，此所謂“提壺揭蓋”法，如通便可治療哮喘，宣肺能通大便。

典型案例1 患者男，72歲，于2010年5月3日因“反復(fù)胸悶氣促10余年，加重1周”就診，癥見(jiàn)胸悶、氣促、喉間有哮鳴音，不能平臥，動(dòng)則尤甚，伴有口干，腹脹，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，納眠欠佳。舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)。治療上予肉蓯蓉、火麻仁、黃芪、黨參先益氣通便，配合桔梗、紫菀、枳實(shí)等理氣降氣止咳藥。2 d后，大便解，胸悶氣促明顯緩解。肺與大腸相表里，便通肺氣自降，故癥狀得以緩解。本病例患者的癥狀可歸結(jié)為肺臟癥狀和大腸腑癥狀，胸悶氣促，肺氣失宣，可影響正常排便;而大便秘結(jié)，肺氣不降，亦可致肺氣失宣，兩者互為因果，故治療上可充分抓住此“主要矛盾”，以肉蓯蓉、火麻仁潤(rùn)腸通便以降腑氣，以桔梗、紫苑、枳實(shí)宣降肺氣，兩者相互配合，共湊宣肺、降氣、通便之效。

2 手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)歸經(jīng)用藥

《湯液本草》記載主治足太陰脾經(jīng)的藥物有:代赭石、赤茯苓、麻仁、甘草、半夏、益智、黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、膠飴、草豆蔻、茱萸、縮砂、防風(fēng)、當(dāng)歸等;主治足陽(yáng)明胃經(jīng)的藥物有:半夏、蒼術(shù)、升麻、白芷、蔥白、知母、白術(shù)、神曲、葛根、烏藥、丁香、草豆蔻、縮砂、防風(fēng)、石膏等。胃主受納腐熟和通降;脾主運(yùn)化，統(tǒng)攝血液;胃經(jīng)與脾經(jīng)相表里，胃經(jīng)從豐隆絡(luò)于脾經(jīng)，脾經(jīng)從公孫絡(luò)于胃經(jīng)。脾主升清，胃主降濁，脾與胃的關(guān)系在生理上體現(xiàn)在納運(yùn)相得、升降相因、燥濕相濟(jì)，病理上相因?yàn)椴?，互為影響?/p>

典型病例2 患者男，27歲?；颊咭虮橇髑逄?年余前來(lái)就診?；颊咂綍r(shí)癥狀時(shí)輕時(shí)重，受涼后癥狀加重，流濁涕不止，伴前額頭痛。平素腹?jié)M納呆，精神倦怠，頭身困重，大便溏，小便利。舌淡，苔白，脈緩。診斷:鼻竇炎。處理:葛根湯加川芎、蒼耳子、辛夷。二診:服藥5 d后，流濁涕少，仍有頭痛，上方加白芷、蔓荊子，繼續(xù)服藥5劑，癥狀已完全緩解。此例患者鼻淵、前額頭痛，病位在足陽(yáng)明經(jīng)上，但平素腹?jié)M納呆，神疲倦怠，頭身困重，提示脾虛，故本病例可歸納為脾虛濕盛，清陽(yáng)不升反降則頭痛、便溏，痰濕不化反上犯則鼻淵。因此，病標(biāo)在鼻而本在脾胃。葛根湯中生姜、大棗、甘草補(bǔ)中調(diào)和脾胃，麻桂通陽(yáng)散表，葛根升陽(yáng)明太陰之清氣，通陽(yáng)明之經(jīng)脈;清氣升，“逆流挽舟”，則濁氣自降。故葛根湯加味治療取得了滿意療效。

《湯液本草》記載主治手少陰心經(jīng)的藥物有:麻黃、桂心、當(dāng)歸、地黃、黃連、代赭石、紫石英、梔子、獨(dú)活、赤茯苓等;主治手太陽(yáng)小腸經(jīng)的藥物有:白術(shù)、生地黃、赤茯苓、羌活、赤石脂、縮砂等。心主血，藏神，小腸受盛化物及泌別濁清。心經(jīng)與小腸經(jīng)相表里，心經(jīng)從通里絡(luò)于小腸經(jīng)，小腸經(jīng)從支正絡(luò)于心經(jīng)。臨床上?？梢?jiàn)心熱易下移于小腸，對(duì)于心經(jīng)病變可見(jiàn)到小便的改變，治療上則可通過(guò)瀉心熱而利小便。

3 足少陰腎經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)歸經(jīng)用藥

《湯液本草》記載主治足少陰腎經(jīng)的藥物有:知母、黃柏、地骨皮、阿膠、豬膚、牡丹皮、玄參、敗醬、牡蠣、烏藥、山茱萸、天門冬、豬苓、澤瀉、白茯苓、檀香、甘草、五味子、茱萸、益智、丁香、獨(dú)活、縮砂、附子、沉香、黃芪等;主治足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的藥物有:澤瀉、桂枝、黃柏、羌活、麻黃、蔓荊子、滑石、茵陳、白茯苓、豬苓等。膀胱主貯尿、排尿;腎主精，主納氣，主一身陰陽(yáng)及水液代謝;膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里。膀胱經(jīng)從飛揚(yáng)絡(luò)于腎經(jīng)，腎經(jīng)從大鐘絡(luò)于膀胱經(jīng)。兩者生理上主要體現(xiàn)在陽(yáng)氣生化和水液代謝的相互配合，從而可使歸經(jīng)藥物作用取得滿意效果。

典型病例3 患者女，50歲，因頑固性水腫5年余于2008年12月14日前來(lái)就診。5年前，不明原因浮腫，近年來(lái)有加重趨勢(shì)而求醫(yī)。癥見(jiàn):形體偏胖，面、手、足浮腫明顯，按之凹陷，皮膚粗糙，月經(jīng)周期40～50 d，未曾生育，常感全身重滯壅腫，畏寒怕冷，腰膝酸軟，納眠可，脈沉小弱。按腎陽(yáng)虛水腫論治，方以真武湯加味方進(jìn)7劑，浮腫略減。又進(jìn)10余劑，浮腫消其大半。服至30劑時(shí)浮腫全消，囑停中藥，改服金匱腎氣丸鞏固，跟蹤追訪年余未作。水腫之為病，可責(zé)之肺不開(kāi)表，脾虛不運(yùn)，腎氣不化?；颊呶泛吕?，腰膝酸軟，可測(cè)知腎中陽(yáng)氣虧虛，故顏面、四肢水腫乃腎中真陽(yáng)虧虛，水氣不化，溢于周身所致。膀胱為津液之府，腎主閉藏，溫腎之陽(yáng)，可開(kāi)水府也。真武湯，白術(shù)健脾利水，茯苓運(yùn)脾之水入水府，兩者相互配合以絕水邪之患，生姜、附子溫鼓脾腎之陽(yáng)以通三焦，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，故能利腎之水液至膀胱而出。

4 手劂陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)歸經(jīng)用藥

《湯液本草》記載主治手厥陰心包經(jīng)的藥物有:沙參、白術(shù)、柴胡、熟地黃、牡丹皮、敗醬等;主治手少陽(yáng)三焦經(jīng)的藥物有:川芎、柴胡、青皮、白術(shù)、熟地黃、黃芪、地骨皮、石膏、細(xì)辛、附子等。心包代心受邪;三焦通行元?dú)猓\(yùn)行水液;心包經(jīng)與三焦經(jīng)相表里。心包實(shí)為裹心之包膜也，故藥物入走心包經(jīng)的亦走心經(jīng)，在治療上仍以心與小腸相表里立法。

5 足少陽(yáng)膽經(jīng)與足劂陰肝經(jīng)歸經(jīng)用藥

《湯液本草》記載主治手厥陰心包經(jīng)的藥物有:沙參、白術(shù)、柴胡、熟地黃、牡丹皮、敗醬等;主治足少陽(yáng)膽經(jīng)的藥物有:半夏、龍膽草、柴胡等。肝主疏泄，主藏血;膽主決斷，貯藏排泄膽汁;肝經(jīng)與膽經(jīng)相表里，肝經(jīng)從蠡溝絡(luò)于膽經(jīng)，膽經(jīng)從光明絡(luò)于肝經(jīng)，肝膽同氣，臨床上常可見(jiàn)肝膽同病。

藥物歸經(jīng)是中藥藥性理論的基本內(nèi)容之一。藥物歸經(jīng)［2］可以理解為藥物對(duì)于機(jī)體某部分的選擇性作用，主要對(duì)某經(jīng)(臟腑及其經(jīng)絡(luò))或某幾經(jīng)發(fā)生明顯的作用，而對(duì)其他經(jīng)則作用較小，或沒(méi)有作用。將各種藥物對(duì)機(jī)體各部分的治療作用作進(jìn)一步歸納，使之系統(tǒng)化，這種便形成了歸經(jīng)理論。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)則是是中醫(yī)理論闡述人體“解剖”、“生理”、“病理”的重要理論。十二經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)的主干，其按表里關(guān)系分為“六對(duì)”，即:手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)，足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，手少陰心經(jīng)和手太陽(yáng)小腸經(jīng)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)，手厥陰心包經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)，以及足少陽(yáng)膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)。由于經(jīng)絡(luò)“內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”，從這個(gè)角度看，人體任何一個(gè)部位，包括各臟腑，都由經(jīng)脈所主。因此，熟悉藥物歸經(jīng)理論可以提高診療效果。

清代名醫(yī)徐靈胎有言:“病之從內(nèi)出者，必由于臟腑，病之從外入者，必由于經(jīng)絡(luò)……治療者，必先分經(jīng)絡(luò)臟腑之所在”、“不知經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也乏，必?zé)o捷效”。同是清代的名醫(yī)葉天士同樣很講求氣血臟腑經(jīng)絡(luò)分經(jīng)用藥［3］，其用藥之精當(dāng)值得后人深入學(xué)習(xí)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明歸經(jīng)與藥物有效成分在所屬臟腑的高度分布有關(guān)［4］，使歸經(jīng)用藥有了更實(shí)在的依據(jù)。藥物歸經(jīng)理論是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下，以臟腑、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)形成的。熟悉藥物歸經(jīng)理論，并運(yùn)用藥物歸經(jīng)理論進(jìn)行辨證論治可以更加明確治療部位，大大提高治療效果。在臨床應(yīng)用中，首先辨明何經(jīng)、何臟腑為病，是經(jīng)絡(luò)病變還是臟腑病變;其次辨明病癥的寒熱虛實(shí)屬性;最后遣藥組方。如此則使辨證論治的過(guò)程簡(jiǎn)化、直觀，從而提高臨床療效。但我們還必須了解，由于臟腑經(jīng)絡(luò)的病變可以相互影響，而且某一臟腑、經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變，有屬寒、屬熱、屬虛、屬實(shí)的不同，因此，在臨床用藥時(shí)，并不能單純地、機(jī)械地、不分寒熱虛實(shí)地使用某一經(jīng)的藥物，且藥物之間的升降浮沉亦要區(qū)別使用?？傊纫私饷恳凰幬锏臍w經(jīng)，又要掌握臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的相互關(guān)系，才能更好地指導(dǎo)臨床用藥，從而提高臨床療效。

［1］王好古.湯液本草.北京:中國(guó)科技醫(yī)藥出版社，2011:2．

［2］黃兆勝.中藥學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:23．

［3］玄振玉，胡惠平，陳士鐸.外科分經(jīng)用藥經(jīng)驗(yàn)舉隅.中醫(yī)藥研究，2006，18(3):4．

［4］王樹(shù)彬.葉天士用藥特色考釋.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17(3):160．