孫健 李光 向從明 鄧圓圓 丁錫奇

我科自2010年1月至2011年12月共對32例腎上腺疾病采用了經(jīng)后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)或腎上腺切除術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例。年齡2 5～72歲，平均47.3歲。左側(cè)15例，右側(cè)17例。其中腎上腺皮質(zhì)無功能性腺瘤15例，嗜鉻細(xì)胞瘤7例，醛固酮增多癥3例，腎上腺囊腫2例，髓脂肪瘤1例，皮質(zhì)醇性腺瘤2例，轉(zhuǎn)移性腫瘤2例。腫瘤直徑0.8～6 cm，平均2.6 cm。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRI確診為腎上腺腫瘤，同時有相應(yīng)的內(nèi)分泌功能檢查支持診斷。術(shù)后均獲病理證實。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 醛固酮增多癥患者術(shù)前服用螺內(nèi)酯控制血壓至正常范圍且穩(wěn)定，靜脈輸液糾正直立性低血壓，同時給予糾正電解質(zhì)失衡;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前糾正代謝紊亂，治療各種并發(fā)癥，術(shù)前1 d開始補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素;嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前2～3周開始降壓擴(kuò)容。術(shù)前準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn):①血壓穩(wěn)定在正常范圍，無發(fā)作性高血壓，心率穩(wěn)定在70～90次/min左右。②不再出現(xiàn)心悸頭暈。③紅細(xì)胞壓積小于0.4。④微循環(huán)改善，無皮膚濕冷，四肢末梢充盈良好。無功能腺瘤術(shù)前按照一般良性腫瘤準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 全麻加氣管插管，健側(cè)臥位，腰部抬高。于腋中線髂嵴上緣兩橫指處切開皮膚2 cm，用長彎血管鉗及手指鈍性分離肌層及腰背筋膜，手指將腹膜推向前內(nèi)側(cè)，置入自制氣囊，注入氣體800 ml，維持5 min。在左手指引導(dǎo)下于腋后線肋緣下、腋前線12肋緣下、腋前線髂嵴水平分別置入10 mm、5 mm、5 mm的Trocar，髂嵴上切口處置入10 mm的Trocar后縫合皮膚。充入CO2氣體直至后腹腔內(nèi)壓力達(dá)到15 mm Hg。髂嵴上切口處10 mmTrocar置入腹腔鏡操作器械。前期15例我們清除腹膜外脂肪后切開腎周筋膜，沿著腹膜側(cè)向內(nèi)下游離至膈肌下，在腎周脂肪內(nèi)找到腎上腺及病灶進(jìn)行手術(shù)切除。后期17例我們借鑒張旭等［1］提出的解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法加以應(yīng)用，即切開Gerota筋膜后，按順序分別進(jìn)入3個相對無血管解剖層面進(jìn)行分離。第一分離層面位于腎臟內(nèi)上方脂肪囊與前層Gerota筋膜之間，此層面可以在手術(shù)初期快速找到腎上腺;第二分離層面位于腎外上方脂肪囊與后層Gerota筋膜之間;第三分離層面位于腎上腺下方與腎上極之間。最后處理腎上腺中央靜脈。根據(jù)不同情況行腎上腺腫瘤切除、腎上腺全切除，切除的腎上腺或腫瘤裝人標(biāo)本袋取出。觀察無出血，置傷口引流管，縫合包扎切口。

2 結(jié)果

2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中1例因患者體型肥胖、腎周脂肪豐富，在分離和尋找腎上腺時術(shù)中出血較多致視野不清而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。另1例術(shù)中因誤傷下腔靜脈而中轉(zhuǎn)開放行下腔靜脈修補(bǔ)及腎上腺腫瘤切除。余30例均成功完成后腹腔鏡手術(shù)。在手術(shù)成功病例中，手術(shù)用時50～150 min，平均85 min。術(shù)中出血量60～200 ml，均未輸血。術(shù)后肛門排氣時間12～48 h，肛門排氣后即開始進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后1 d即可下床活動。術(shù)后住院時間5～10 d，平均7 d。所有病例均順利出院，無死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近些年來腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺疾病已經(jīng)在全國各大醫(yī)院廣泛開展，其優(yōu)點是毋容置疑的，且大有取代傳統(tǒng)開放手術(shù)之勢。張旭等［2］將腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)進(jìn)行比較，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)無論在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于開放性手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺疾病手術(shù)徑路主要有種:經(jīng)腹腔途徑、經(jīng)后腹腔途徑。本組病例均采用經(jīng)后腹腔途徑。我們體會是此種手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)更為泌尿外科醫(yī)師熟悉，并且直接進(jìn)人目標(biāo)區(qū)域，可縮短手術(shù)時間。盡管該徑路存在操作空間相對較小，周圍脂肪多、對技術(shù)要求高等缺點，但因可迅速進(jìn)入手術(shù)野，損傷輕，對腹腔臟器干擾少等優(yōu)點，且同時具有避免腹腔污染、減少了胃腸反應(yīng)和術(shù)后腹腔感染及粘連的可能性，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，故目前更為國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療中心所采用。對于有過腹腔手術(shù)史或腹腔感染史的患者，經(jīng)后腹腔鏡徑路更具有優(yōu)勢。

關(guān)于腎上腺疾病腹腔鏡治療的適應(yīng)證問題一般認(rèn)為只要直徑小于6.0 cm的腎上腺良性腫瘤如原發(fā)性醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇癥，較小的嗜鉻細(xì)胞瘤，非功能性腺瘤，血管脂肪瘤，腎上腺髓質(zhì)囊腫等均可考慮腹腔鏡下手術(shù)治療。而直徑大于6.0 cm的腫瘤，因其表面血管較豐富，且多與下腔靜脈關(guān)系密切，游離操作取出時均有一定困難，同時當(dāng)瘤體大時，腫瘤惡性可能性也較高，因此采用腹腔鏡治療時應(yīng)慎重［3］。我們認(rèn)為隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，手術(shù)器械設(shè)備的不斷完善，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平提高和經(jīng)驗的不斷積累，腫瘤大小并非腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的絕對禁忌證，應(yīng)靈活掌握，不能蠻干。對腎上腺惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)治療，目前看法尚不一致，多數(shù)人認(rèn)為腎上腺惡性腫瘤包膜薄且瘤體較大，操作時易使腫瘤破裂導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移，且浸潤性惡性腫瘤不易切除干凈，多建議開放手術(shù)治療。本組中2例腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中1例為肺癌術(shù)后左腎上腺轉(zhuǎn)移，術(shù)后6個月發(fā)生腹壁種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后10個月死于全身器官功能衰竭;另1例為右乳癌術(shù)后右腎上腺轉(zhuǎn)移，目前術(shù)后隨訪至今1年余，未發(fā)生種植或轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為腎上腺轉(zhuǎn)移性癌手術(shù)治療效果主要取決于轉(zhuǎn)移癌的徹底切除，更重要的是取決于原發(fā)腫瘤的根治程度及生物學(xué)特性，而與是否采取腹腔鏡治療方式并無太大相關(guān)性。Moinzadeh和Gill［4］認(rèn)為，對體積較小、無侵犯轉(zhuǎn)移以及孤立的惡性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)安全有效，創(chuàng)傷更小。腎上腺惡性腫瘤預(yù)后較差，但也不應(yīng)成為腹腔鏡手術(shù)絕對禁忌證。在實際應(yīng)用過程中決定是否采用腹腔鏡技術(shù)時，應(yīng)綜合考慮腫瘤的病理類型、瘤體大小、包膜完整性、與周圍大血管的關(guān)系、與周圍臟器的關(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗等因素綜合考慮，謹(jǐn)慎操作，以免造成種植轉(zhuǎn)移。

腹膜后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的關(guān)鍵是順利找到腎上腺及其病灶的部位。前期15例我們在打開腎周筋膜后，在腎周脂肪內(nèi)找到腎上腺及病灶進(jìn)行手術(shù)切除。此種手術(shù)方法處理不當(dāng)時術(shù)者易陷入脂肪堆中而迷失方向，很難找到需要切除的腺瘤，從而增加了手術(shù)時間，有時還會誤傷腎上腺中靜脈或下腔靜脈而導(dǎo)致大量出血最終被迫中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例均發(fā)生在開展腹腔鏡技術(shù)早期，在尋找腎上腺及腺瘤時發(fā)生了困難，加之對于腹膜后腔隙解剖的不熟悉，導(dǎo)致較多出血而中轉(zhuǎn)開放。后期17例我們借鑒張旭等［1］提出的解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法，即第一解剖層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙。白色網(wǎng)狀組織和一些垂直排列的白色條帶間隔組織位于該解剖層面內(nèi)，是判斷進(jìn)入該層面的重要標(biāo)志。第二分離層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側(cè)面和得到更大的操作空間。向上分離直至與第一分離層面會合，向內(nèi)分離至腎上極內(nèi)側(cè)。第三分離層面位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間，主要是為了分離腎上腺底部。鉗持腎上腺脂肪近切端，以銳性分離為主。對于肥胖患者或庫欣綜合征患者，切除腎上極的多余脂肪不僅增加了操作空間，還可進(jìn)行更好的解剖定位。通過上述3個分離步驟，腎上腺大部分表面已經(jīng)顯露，而且后腹腔腎上腺周圍的操作空間明顯擴(kuò)大。經(jīng)過實踐，我們的體會是采用解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療腎上腺疾病使我們的手術(shù)視野更為清晰、手術(shù)中出血量大大減少、手術(shù)時間明顯縮短、操作更加簡便快捷，應(yīng)成為腎上腺疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)腹膜后途徑治療腎上腺疾病手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與開放手術(shù)相比，主要有高碳酸血癥、皮下氣腫等。這與后腹膜間隙組織較疏松，易吸收CO2有關(guān)。研究表明［5］，CO2腹膜后間隙吸收速度比腹腔內(nèi)快，術(shù)后10 min時血中PaCO2已基本恢復(fù)正常。手術(shù)以全身麻醉最為理想。能滿足安全、無痛、肌肉松弛等要求，又可維持循環(huán)穩(wěn)定和良好的呼吸管理。尤其在開展腹腔鏡技術(shù)早期，手術(shù)耗時比較長，存在酸中毒的風(fēng)險，利用全身麻醉的優(yōu)勢通過人工加快通氣的方法加以糾正，術(shù)后也能很快恢復(fù)。皮下氣腫一般無需特殊處理，可自行吸收，不會有后遺癥。

腹膜后腹腔鏡手術(shù)目前已日趨成熟。本組32例手術(shù)均采用后腹腔途徑，效果滿意。由于腎上腺腫瘤解剖位置及大部分腫瘤直徑較小的特點決定了后腹腔鏡手術(shù)已成為治療腎上腺占位病變的首選方法，基本可替代大部分開放性手術(shù)治療［6］。

［1］張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)．中華泌尿外科雜志，2007，28(1):5-8．

［2］張 旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較(附93例報告)．中華泌尿外科雜志，2002，23(6):332-334．

［3］Gonzalez RJ，Shapiro S，Sarlis N，et al.Laparoscopic resec-tion of adrenal cortical carcinoma:a cautionary note．Sur-gery，2005，138(6):1078-1086．

［4］Moinzadeh A，Gill I S.Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients．J Urol，2005，173(2):519．

［5］李仲宜，胡杏花，顧明祥，等.腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)對血流動力學(xué)及血氣的影響．中華泌尿外科學(xué)雜志，2000，21:504-505．

［6］Gill I S，Hobart M G，Schweizer D，et al.Outpatient adrenalectomy．J Urol，2000，163:717-720．